口咽通氣管在全麻術后復蘇患者中的應用

莫小紅 湯紅蓮 張春燕 廖柳杏

廣東省高州市人民醫(yī)院重癥一區(qū)，廣東高州 525200

氣管插管麻醉具有麻醉完全、給氧充分、安全性高等特點，是胸外科手術常用的麻醉方法[1]。但由于患者生理特點及藥物影響，全麻術后患者常發(fā)生舌后墜、主動排痰能力差情況，由此延長了氣管插管時間，導致喉部水腫發(fā)生率增加[2-3]。在患者完全清醒后，由于不耐受氣管導管而易出現(xiàn)躁動或自動拔管損傷氣道黏膜，清醒時的氣管導管內(nèi)吸痰刺激等容易造成喉痙攣等并發(fā)癥，影響術后康復[4-5]。了解氣管插管麻醉術后并發(fā)癥發(fā)生的原因，并采取相應的護理措施，是確?；颊唔樌冗^麻醉復蘇期，降低術后并發(fā)癥的重要措施。筆者對全麻術后未完全清醒但恢復自主呼吸的患者采取拔除氣管導管后使用口咽通氣管方法，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 ～6 月我院重癥一區(qū)接收的胸外科擇期全麻開胸術后患者40 例，男23 例， 女 17例， 年齡 46 ～62 歲， 平均（54.2±10.3）歲，均無高血壓、冠心病及基礎肺病史。將患者隨機分成兩組，每組20 例，A 組為試驗組，男14 例，女 6 例，平均（55.7±11.3）歲，其中食管手術7 例， 縱隔手術8例，賁門手術5 例；B 組為對照組，男9 例， 女11 例，平均年齡（53.6±10.4）歲，其中食管手術10 例，縱隔手術4 例，賁門手術6 例；兩組患者基線資料比較無統(tǒng)計學差異?；颊呔邮軞夤懿骞芪爰屿o脈復合全身麻醉，手術結(jié)束前30min 停止給肌松劑和鎮(zhèn)痛藥。手術結(jié)束時停止給吸入麻醉藥，手術時間2.1 ～3.2h，平均手術時間（2.6±0.4）h，手術結(jié)束后立即送入ICU 復蘇監(jiān)護。

1.2 方法

分組處置：A 組拔除氣管導管指征：患者循環(huán)穩(wěn)定，自主呼吸恢復，PaO2或SpO2正常，存在吞咽及咳嗽反射，T 管自主呼吸試驗通過。B 組拔除氣管導管指征：（1）神志清醒，能按指令動作；（2）循環(huán)穩(wěn)定；（3）呼吸方式正常，PaO2或SpO2正常；（4）有咳嗽反射。本研究分組方案已通過本單位倫理委員會審批。

兩組患者達到拔管指征后予吸引氣管導管內(nèi)、口腔內(nèi)和咽部異物后輕柔拔出氣管導管。拔管后A 組患者根據(jù)體型選擇型號合適柔軟的口咽通氣管來輔助通氣，置管前先使舌根離開咽后壁，抬起下頜角，通氣管彎頭向上向顎部放入口腔，再旋轉(zhuǎn)180°。置管成功用膠布固定到口腔正中位置，留置吸氧管在口咽通氣管中低流量吸氧。在使用口咽通氣管期間，注意按需吸痰，保持氣道通暢，并嚴密監(jiān)測生命體征，觀察呼吸狀態(tài)和血氣分析。當患者清醒后及時拔除口咽通氣管，改用鼻導管吸氧。B 組患者拔除氣管導管后常規(guī)予鼻導管低流量吸氧。

1.3 觀察指標

所有患者手術完畢送入ICU 后，均采用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測患者的SpO2和生命體征的變化；記錄患者進入ICU 至拔除氣管導管時間，記錄患者的心率、血壓、血氧飽和度及PaO2、PaCO2至拔管后3h。當出現(xiàn)異常情況如血氧飽和度下降甚至呼吸驟停時，應配合醫(yī)生拔出口咽通氣管，迅速改行氣管插管呼吸機機械通氣。拔管后注意觀察兩組患者有無喉痙攣、喉頭水腫、窒息和舌后墜等并發(fā)癥的發(fā)生，以評價口咽通氣管在在麻醉復蘇期應用的效果。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣管留置時間比較

兩組氣管導管留置時間比較有統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 兩組患者氣管留置時間比較（）

表1 兩組患者氣管留置時間比較（）

2.2 兩組患者通氣效果比較

兩組患者拔管后3h 內(nèi)HR、血壓、PaO2、PaCO2比較無統(tǒng)計學差異。見表2。

表2 兩組患者拔管后3h通氣效果比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

A 組患者使用口咽通氣管期間出現(xiàn)嘔吐1 例，B 組出現(xiàn)躁動導致氣管導管移位（脫出1 ～2cm）致氣道黏膜損傷出血者3 例，喉頭水腫2 例、喉痙攣1例。A 組并發(fā)癥例數(shù)明顯少于B 組，P ＜0.05。見表3。

3 討論

全麻術后患者在神志完全清醒之前往往自主呼吸已經(jīng)恢復，當具備氣道保護能力如咳嗽、吞咽反射后，就可以拔除氣管導管[6]。但由于殘留麻醉藥物或肌松藥物影響，下頜關節(jié)仍松馳，舌根下墜，仰臥位時在重力作用下容易出現(xiàn)舌后墜致上呼吸道梗阻[7-8]；復蘇期間患者躁動，氣管插管引起喉頭反射活躍，加之氣道分泌物增多，易導致喉頭水腫或喉痙攣。全麻術后復蘇期間使用口咽通氣管，只要采取相應的護理措施，就可以有效避免上述并發(fā)癥。本研究結(jié)果證實，在術后復蘇期早期拔管的患者使用口咽通氣管的通氣效果與氣管插管無統(tǒng)計學差異，且并發(fā)癥少，操作簡單，但要注意采取如下護理措施事項：

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3.1 合適的拔管指征

沒有單一的指征能保證可以成功地拔除氣管導管，需綜合評估患者的呼吸方式、頻率、潮氣量、血氧飽和度及氣道保護能力，在拔管前進行自主呼吸試驗有利于成功撤機[9-10]。但應警惕原已經(jīng)存在的氣道情況，并可能需要再次氣管內(nèi)插管。撤機前給予吸氧，吸引氣管導管內(nèi)、口腔內(nèi)和咽部異物，拔管動作輕柔。

3.2 保持管道通暢

拔除氣管導管后患者應取平臥位， 頭偏向一側(cè)，選擇適宜型號的口咽通氣管，插入的位置應使口咽管遠端位于會厭上方，正確的方法可使舌根離開咽后壁，解除氣道梗阻；若放置時方法不當，易將舌根推向咽后壁，加重呼吸困難[11-12]。在放置口咽通氣管時一人雙手四指托起患者下頷骨，拇指下壓下頜，使其口腔張開，插入口咽管， 可以在口咽管內(nèi)放置吸氧管或加用吸氧面罩，改善氧合。管道放好后要妥善固定，可使用鎮(zhèn)痛藥物防止患者因疼痛刺激而躁動，導致管道移位[13]。

3.3 吸痰指征

口咽通氣管吸痰法應用于未清醒的患者效果良好，因為患者感覺減退，吸痰導致的刺激及躁動減少[14]。當聽診到痰鳴音，呼吸費力，血氧飽和度下降時，應給予患者吸痰。手持吸痰管穿過口咽管用吸痰管前端輕輕觸碰咽后壁黏膜，刺激病人咳嗽，當患者吸氣或咳嗽氣道打開時將吸痰管插入氣道內(nèi)吸痰。

3.4 嚴密監(jiān)測

拔除氣管導管后至患者情況穩(wěn)定前，護士應嚴密監(jiān)測患者生命體征、血氧飽和度及血氣分析，估計是否有氣道梗阻或通氣不足的征象。如拔管后病人呼吸無力， 應分析其原因是肌松藥所致或肌松拮抗藥用量不足，可以用新斯的明拮抗，必要時可以二次氣管插管。

3.5 適時拔除口咽通氣管

當患者出現(xiàn)煩躁、頻繁吞咽、雙眼皮快速眨眼等動作時表示快要清醒[15]，應及時拔除口咽通氣管。

口咽通氣管是一種非氣管導管性通氣管道，具有操作簡便、刺激損傷輕及無口腔黏膜損傷等優(yōu)點，在全麻術后復蘇患者中應用，可以減少氣管插管時間，通氣效果確切，值得臨床推廣。