神經刺激儀引導下腰叢+坐骨神經+股外側皮神經聯合阻滯用于PFNA術的臨床研究

吳春林 張光旭 潘劉生 張天明 梁集玲 譚嘉穎

廣東省信宜市人民醫院麻醉手術科，廣東信宜 525300

隨著我國逐漸進入老齡化社會，老年人群數量的增多，導致臨床中老年人多發疾病患者數量也大幅上升[1]。由于老年人機體鈣質流失嚴重，骨骼硬度、強度下降，因此骨折發生率較高，往往在車禍、摔倒等高能量事件后引起股骨粗隆間骨折（PFNA），嚴重影響患者的正常生活[2]。對股骨粗隆間骨折患者治療中，手術治療是主要方法，而保證手術順利開展的關鍵是有效的麻醉方式。下肢骨折中，腰硬聯合麻醉、氣管插管全麻及腰叢神經+坐骨神經阻滯是常用麻醉方式。本研究對本院PFNA 術患者120 例進行研究，對神經刺激儀引導下腰叢+坐骨神經+股外側皮神經聯合阻滯麻醉的效果進行觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018 年1 ～12 月期間120 例股骨粗隆間骨折患者進行研究，隨機分為觀察組與對照組，各60 例。對照組中男28 例，女32 例，年齡最小62 歲，最大90 歲，平均（76.3±2.6）歲；觀察組中男29 例，女31 例，年齡最小60 歲，最大89 歲，平均（76.6±2.4）歲。所有入選患者均經影像學診斷確診為股骨粗隆間骨折，ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級，無相關禁忌證，本研究符合本院倫理委員會要求，患者及家屬對本次研究知情，且自愿參與；排除長期使用抗凝藥物者，穿刺部位有畸形、外傷及感染者，伴有重度高血壓者，對研究藥物過敏者。一般資料比較，兩組差異無統計學意義（P ＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患者麻醉前做好相關準備，均給予乳酸林格注射液維持輸注，“三方核對”后，觀察組患者采用神經刺激儀引導下腰叢+坐骨神經+股外側皮神經聯合阻滯麻醉，給予咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，H20031037）0.5mg、枸椽酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司；H20054172）5μg，靜脈緩慢滴注，然后患者取側臥位，患側向上，膝關節屈90°，髖關節屈60°，采用神經刺激器及刺激針行腰叢+坐骨神經+股外側皮神經聯合阻滯。確定好腰叢、坐骨及股外側皮神經穿刺點后，調整神經刺激儀頻率2Hz，電流1.5mA，連接穿刺針。穿刺針電流釋放后，相應的肌群收縮即可將電流減小至0.3 ～0.5mA，此時肌群仍有收縮時，表明已達注藥點，回吸無血及腦脊液后將局麻藥緩慢注入，每注入5mL 局麻藥回抽一次確保針尖不在蛛網膜下腔及血管內，腰叢神經部位給予0.33%羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業有限公司，H20050325）30mL；坐骨神經部位給予0.33%羅哌卡因15mL；股外側皮神經給予0.33%羅哌卡因10mL。對照組患者采用神經刺激儀引導下腰叢+坐骨神經阻滯麻醉，麻醉操作、給藥同觀察組。兩組麻醉后均給予面罩吸氧。

1.3 觀察指標

對兩組患者術前、術中及術后不同時間點舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（P）及血氧飽和度（SpO2）等血流動力學指標進行統計比較；對兩組麻醉操作時間；感覺、運動神經阻滯起效、完善及持續時間，術后鎮痛持續時間即阻滯完成至術后出現痛覺的時間，以及舒芬太尼使用量進行統計比較；對兩組鎮痛效果以7 號針頭刺激患者皮膚后患者反應進行評價[3]：優，術中患者無疼痛表現，手術可順利進行，術中無需增加鎮靜鎮痛藥物；良，術中無疼痛，但手術操作幅度較大時，患者有不適感出現，需加用少量鎮痛藥物；可，手術區有刺痛，阻滯范圍不全面，需給予鎮靜鎮痛藥物；差，麻醉無效，無法手術，需加靜脈全麻或改為氣管插管全麻。對兩組麻醉不良反應發生情況進行統計比較。

1.4 統計學分析

采用SPSS19.0 統計軟件處理數據，計數資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗，計量資料用（）表示，組間比較用t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉前后不同時間點血流動力學情況比較

術前兩組患者DBP、SBP、P 及SpO2等血流動力學指標比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；麻醉 后15min、30min、45min、60min 及 術 后1h 比 較，觀察組各指標略優于對照組，但兩組差異差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者麻醉操作時間及舒芬太尼使用情況比較

在麻醉操作時間方面，觀察組長于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；術中舒芬太尼使用量方面，觀察組少于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表1 兩組術前及術后不同時間點血流動力學情況比較

表3 兩組鎮痛效果比較[n（%）]

表2 兩組麻醉操作時間及舒芬太尼使用量比較

2.3 兩組患者鎮痛效果比較

兩組鎮痛效果比較，對照組優、良、可、差例數 分 別 為49 例、4 例、5 例、2 例，鎮 痛 優 良 率 為88.33%，觀察組分別為53 例、7 例、0 例、0 例，鎮痛優良率為100.00%，觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者用藥不良反應情況比較

在不良反應方面，觀察組中無神經損傷、穿刺部位感染、血腫；1 例心血管毒性反應，不良反應發生率為2.78%（1/60），對照組中無神經損傷、穿刺部位感染、心血管毒性反應，1 例發生血腫，不良反應發生率為2.78%（1/60），兩組差異無統計學意義（P ＞0.05）。

3 討論

股骨粗隆在人體中處于特殊的位置，對人體起支撐作用，位于股骨干與股骨頸之間，大粗隆位置比較表淺，可觸摸到，小粗隆位于后內側，坐骨神經阻滯定位中，大粗隆可作為標志點[4]。對股骨粗隆骨折患者治療中，常用麻醉方式有腰硬聯合麻醉、氣管插管全麻及腰叢+坐骨+股外側皮神經聯合阻滯麻醉，各有優缺點[5-7]。所以，在麻醉方式的選擇上，需結合患者實際情況，選擇最佳的麻醉方式。

本組中對神經刺激儀引導下腰叢+坐骨神經+股外側皮神經聯合阻滯麻醉在PFNA 術中應用的效果進行研究，該麻醉方式對患者血流動力學影響較小，對呼吸無影響，所以對于應用插管全麻后脫呼吸機困難或有椎管內麻醉禁忌癥的患者，神經阻滯麻醉可作為首選麻醉方案，避免了椎管內麻醉引起的相關并發癥，也降低了椎管內麻醉損傷腰部脊柱的可能[8-9]。對于腰叢+坐骨+股外側皮神經阻滯麻醉方式而言，有優勢所在，也有不足之處，不足在于進針及注藥過程中，容易伴發疼痛癥狀，且下肢神經分布不像臂叢神經具有集叢性、位置表淺，不易被局麻藥阻滯60min，所以在下肢神經阻滯中，難度相對較大，要求麻醉醫師必須具備豐富的操作技術，對技術要求較高[10-11]；且所需用到的設備、儀器較特殊，如神經刺激儀、B 超等，但B 超價格昂貴，增加了患者經濟負擔，尤其是基層醫院多數沒有配備，且神經阻滯操作時間較長[12]；神經阻滯麻醉優勢在于術后出現嘔吐、惡心及尿潴留等并發癥的概率較低[13-14]。腰叢+坐骨神經阻滯麻醉的優勢在于操作簡單，對麻醉技術要求不高[15]；不足在于對患者血流動力學影響較大，且一定程度上對脊柱有損傷，并發癥較少[16]。從本組研究結果來看，觀察組應用神經刺激儀引導下腰叢+坐骨+股外側皮神經聯合阻滯麻醉，在術后DBP、SBP、P及SpO2等血流動力學指標方面，兩組差異無統計學意義（P ＞0.05）；舒芬太尼使用量方面，觀察組（68.26±10.57）μg 低于對照組（124.37±18.45）μg，有統計學意義（P ＜0.05）；在麻醉操作時間方面，觀察組長于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；鎮痛優良率方面，觀察組（100.00%）也明顯高于對照組（88.33%），有統計學意義（P ＜0.05）；不良反應方面，兩組均為2.78%，兩組差異無統計學意義（P ＞0.05），提示不管是腰叢+坐骨+股外側皮神經阻滯麻醉還是腰叢+坐骨神經阻滯麻醉，各有優勢和不足，在臨床中還需結合患者實際情況合理選擇。

綜上所述，神經刺激儀引導下腰叢+坐骨+股外側皮神經聯合阻滯麻醉，對患者血流動力學影響較小，且舒芬太尼使用量低，對患者機體生理能力及神經損傷影響較小，適合應用于基礎疾病較多的高齡手術患者麻醉應用。