中國醫學的未來取決于醫學教育的更新和發展
——王辰院士談中國醫學教育問題

文圖/《中國醫藥科學》記者 費 菲

“醫學教育是決定醫學事業發展一個根本的、最重要的問題，醫學的未來在很大程度上要仰賴醫學教育的狀況。而我國醫學界當前面臨的很多困擾和問題，實際上都可以追根溯源到醫學教育上。回顧我國醫學教育的歷史，我們可以看到，多年來我國形成了一套獨特的醫學教育模式和體系，包括院校教育、畢業后教育、繼續教育等。主要奉行的是傳統的板塊式教育模式，但這種傳統模式是否還能匹配新時代醫學發展對人才的需求，值得考量和探索。”2019 年10 月12 日第三十屆長城心臟病學會議（GW-ICC）上，中國醫學科學院北京協和醫院院校長、中國工程院副院長王辰院士很有感觸地談到了他對中國醫學教育冷靜的觀察和思考。

我國醫學教育的溯源及發展概況

王辰院士首先梳理了我國醫學教育近百年來的發展脈絡。他說，中國醫學教育在20 世紀初經歷了西風東漸的過程，并建立了現代醫學教育體系。這個過程也經歷了從當初的教育改革概念進入以科學為基礎、根本和原則的醫學教育體系。新中國建立后，中國醫學教育主要受到了三個方面的重要影響，一方面的影響是以北美為代表，比如協和醫學院和湘雅醫學院所帶來的一系列醫學教育的基本模式，培養了一大批取得醫學教育資格的人才。另一方面新中國成立后受到前蘇聯很深的影響，在醫學教育的專業設置、體系和內容上，前蘇聯模式的影響至今還是主流性的。另外，20 世紀70 年代開始，植根于我國的社會、經濟、政治體制發展的特點和環境，國內的醫學教育也衍生出的一些自身特點。時至今日，我國醫學行業發展的現狀，讓我們不得不重新思考怎樣的醫學教育體系才是適合發展的。

改革開放以后，繼續醫學教育工作與國外的交流頻繁起來，基礎研究領域我國的學者在國外留學后回到國內開展研究，依然保持著很好的國際交往，但在臨床醫學教育的國際交流還是有所欠缺的。我國的臨床醫生出國后有一部分人拿到該國的醫師執照并留在當地，還有一部分人回國后談的都是學術內容，而對于醫學教育過程、培訓的過程、職業過程和心理教育過程很少談及。因此，目前我國還延續著過去30年的相對自主的臨床醫學教育體系。

“三大板塊”式醫學教育模式亟需更新

同時他談到，任何教育體系都有其優點和不足。作為一個自信的國家，我國首先應該肯定并汲取過去幾十年醫學教育的長處和經驗，但同時也應看到我國的醫學教育體系也存在短處。目前我國醫學教育的培養路徑主要分為三大板塊，一是以五年制為代表的院校教育，二是畢業后教育，三是終身醫學教育。

□王辰：明確標準加改善職業前景才是好的醫學教育

首先，在院校教育方面，我國基本上沿用的是當初普遍采用而今天在北美、歐洲已發生很大變化的醫學模式，而我們沒能及時學習和借鑒這些新的醫學模式，比如后來出現了“基于案例”教學法（Case-based learning, CBL） 、以問題為導向的教學模式（Problembased learning，PBL）。相反的我們還在沿用過去以教師授課，學生聽課為主的傳統授課模式（LBL）。比如藥學教授、解剖學教授，微生物學教授等，每位老師都很鐘情自己所教的專業，但解剖學、藥理學這些“磚瓦”如何單獨組合成一所醫學房屋，這是沒有經過事先安排和設計的。成才要靠醫學生自身的悟性，靠他們自己在未來職業發展上的自學和經驗積累，而不同的悟性、學習能力使每個醫學生在應對臨床工作的實際效果上存在差異，很難實現醫學教育的“均質化”。當前院校教育的特點是基本上還遵循一個個板塊式的教學，而板塊與板塊之間是相對割裂的。

什么是PBL 和CBL 模式？PBL 是以典型的學生學習為中心的啟發式教學模式，該教學法將學習置于復雜、有意義的問題情境中，一般由帶教老師提出問題，學生通過查找文獻、進行討論和總結來完成整個教學流程。學生可通過小組合作共同討論解決學習過程中發現的問題，進而學習和領會問題背后衍生出的科學知識和技能。由PBL 教學法發展而來的“基于案例”教學法（CBL） ，是以臨床案例為基礎，設計一些與案例相關的問題，教師引導學生圍繞問題展開討論的一種小組討論式教學法，特點是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導。舉例來說，協和醫學院擁有全國乃至世界上獨具特色的解剖教學課程。在解剖學實驗教學中承繼“大局解，小系解”的優良傳統，學生4 人可共用一具標本。過去局部解剖就是一層層打開，皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌肉、血管神經一點點剝離，而現在已出現了一些新的變化，比如，解剖時應同時用超聲、CT 等設備觀察，此處哪個大的血管是頸內動脈，哪一處可能有上、中、下動脈，在臨床上有哪些手術及介入性的操作，通過理論和臨床緊緊相連，真正使基于問題的立體思維得以建立起來。然而，目前國內基礎醫學教育大多還沒有建立這樣系統、立體的教學體系，基本上還是沿用獨立的、割據的、板塊式的教學方法。

在醫學的專業設置、教育方式和招生人數的管理上也存在需要思考的問題。比如現在我們在設立臨床醫學專業之外，還設立了預防醫學系、兒科學系、病理學系、麻醉學系等等，實際上這些學科都是要在醫學院基礎醫學階段完成的臨床醫學的通識性教育，然后到畢業后教育階段再分出兒科學、婦產科、內科等專業。預防醫學科住院醫師規范化培訓體系設立得很明晰，而當前臨床醫學過早專科化的教學，使醫學生失去了很多應該具備的醫學素養，而這些醫學素養是其在今后幾十年的從醫生涯很難補上的。所有院校擴大招生數量都應該以保證質量為前提，醫學生尤其如此。不能今年說需要這么多醫生就擴招，明年又不需要了就縮減招生。醫學人才的培養不存在今年和明年的供需差異，而取決于教育資源的合理配比。在保證教育資源可行、保證培養質量的前提下才可以擴充招生數量。而一味擴充招生數量，教學質量就很難得到保證，就會出現一所小醫學院每年招1000 名甚至3000 名臨床醫學生的現象。

其次，畢業后教育也存在一些需要關注的問題，在專業和專科設置原則上不要創新，不能設置過多專科種類，不能過分強調設置獨立學科，必須遵循國際學科設置的的同理性、通理性和通行性。在接受畢業后教育后除了學分之外，并不授予專業證書，而這些畢業后教育內容其實都是醫學教育和培訓的過程。

整體教育的質量取決于兩個因素，第一個需要重視的因素是教育的過程和內容。第二個因素極為重要，是重視設計學生的職業前景，人才培養和職業規劃是需要并舉的。接受高等教育之后的職業前景應該更加光明。因此，醫學生選擇就讀醫學院之后，醫學界如何為他們呈現出一個好的職業前景，這是最需要關注的問題。目前醫學界在設計醫學生的職業前景上往往存在這樣的問題，管理不是管束，管理好一個行業首先是要發展好這個行業。在發展這個行業的同時也需要嚴格自律，但同時創造這個行業的發展條件，調動行業從業人員的積極性也十分重要。醫改成功取決于能否調動醫務人員的積極性。醫改最主要的指標應該就是明確標準，這些都屬于職業前景。明確標準和改善職業前景加在一起就能成就好的醫學教育。

最后，醫學教育必須成為注重綜合素質培養的現代化醫學教育。醫學教育要強調多學科性，醫學是多學科的綜合，不僅是自然科學，而是以科學為基礎和主要原則的科學，實際上涵蓋了很多人文、工學等學科的內容。因此，北美的“4+4”模式值得我們學習。第一個“4”是指4 年本科教育，其作用是讓有不同專業背景的學生，在接受完4 年本科教育后，再選擇是否進入醫學領域。于是，醫生群體就具備了多學科性。王辰用了一個有趣的比喻：前4 年的不同專科的DNA導入到學生大腦中，然后通過4 年醫學教育使不同專科的DNA 在醫學生和醫生上獲得表達。不同專業背景的醫學生在一起學習，具有多學科背景的醫生并肩工作，彼此的這種多專業的思維習慣會相互影響，這種影響甚至將貫穿其整個職業生涯，由此醫學天然的從DNA 層面上就具有多學科性。最終，醫學教育培養了一批又一批的優秀醫生，而受益的是一代又一代的人類。