腦膠質瘤術后經頸動脈灌注化療聯合三維適型放療的CT 灌注成像評價

許興鋼，徐建國

（1.紹興文理學院附屬醫院，浙江 紹興312000；2.浙江省人民醫院，浙江 杭州310014）

神經膠質瘤是一種起源于神經間質細胞的惡性腫瘤，首選手術切除，但該腫瘤侵襲性強，呈浸潤性生長，術后易復發[1]。膠質瘤術后輔以三維適型放療 （three-dimensional conformal radiotherapy，3DCRT）聯合化療可有效降低術后復發[1]。 目前，腦膠質瘤術后隨訪復查常規使用CT、MRI，但對早期療效監測與評估作用有限[2]。 CT 灌注成像（CT perfusion imaging，CTPI）是一種功能成像技術，可反映腦部血流狀態，提供量化的影像學數據，逐漸應用于腦膠質瘤術前診斷[3]。 本文對腦膠質瘤術后采用經頸動脈灌注化療聯合3D-CRT 治療， 并采用CTPI進行評估，探討其應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年1月-2017 年12月接受手術治療并進行術后綜合治療的神經膠質瘤患者62 例， 其中37 例來自紹興文理學院附屬醫院，25 例來自浙江省人民醫院。 納入標準：（1）行開顱膠質瘤全切除術，術后病理確診神經膠質瘤；（2）Karnofsky 氏活動功能狀態評分（Karnofsky 評分）[4]＞50 分，預計術后生存時間超過3 個月；（3）無放化療禁忌證，無腦部其他病變或合并嚴重心肝腎功能不全。 62 例中，男40 例，女22 例，年齡28-71 歲，平均（40.5±4.9）歲；病理分級：Ⅱ級29 例，Ⅲ級26例，Ⅳ級7 例；腫瘤體積25.6～55.4cm3，平均（40.2±5.8）cm3；腫瘤部位：額葉25 例，顳葉14 例，枕葉13例，頂葉10 例。 隨訪1 年，術后殘留或復發33 例，未殘留或復發29 例。 本研究符合2013 年修訂的《赫爾辛基宣言》，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.13D-CRT 術后4 周內給予3D-CRT 治療，利用MRI 增強掃描確定腫瘤放射靶區， 采用熱塑面罩頭部固定，CT 模擬機掃描全腦。獲取圖像數據后使用治療計劃系統工作站設計放療計劃，重建圖像并勾畫放射靶區及重要臟器， 前者包括腫瘤靶區、臨床靶區以及計劃靶區，確保95%放射劑量落在靶區。 采用6-MVX 直線加速器 （美國Varian 2300C/D），腫瘤靶區2.4Gy/次，臨床靶區2.2Gy/次，計劃靶區2.0Gy/次，1 次/d，5 次/周， 總劑量為50～56Gy，持續5～7 周。

1.2.2 經頸動脈灌注化療 行3D-CRT 的同時進行經頸動脈灌注化療， 于同側頸總動脈穿刺插管后緩慢灌注尼莫司汀2.5mg/kg，灌注時間5～10 分鐘。每月1 次，3 次為1 個療程。術后6 個月復查血常規，如血常規正常則進行第2 個化療療程。 共2 個療程。

1.2.3 CTPI 檢查 采用德國西門子Somatom Sensation Cardiac 64 排螺旋CT 掃描儀，仰臥位，選擇聽眥線作為頭顱CT 平掃的定位線，從顱底掃描至顱頂。 掃描參數：管電流150mA，管電壓120kV，層間距5mm，層厚5mm，FOV 25cm，矩陣512×512。經肘正中靜脈注射40mL 優維顯（300mg/mL）后進行增強掃描，所得圖像傳輸至AW 4.2 工作站，運用CT perfusion-3 體部腫瘤灌注軟件進行分析處理。選擇感興趣區，盡量避開腦室、腦池、腦溝及大血管，以大腦中線為鏡面，對稱性測量患側及健側區數值，生成兩側腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）和平均通過時間（mean transition time，MTT）。

1.3 療效標準 參照WHO 實體腫瘤客觀療效評價標準[5]進行療效評價，具體評價標準為：完全緩解（CR）：病灶基本消失且維持時間1 個月以上；部分緩解（PR）， 病灶體積縮小50%以上且維持時間1個月以上；穩定（SD）：病灶體積縮小未達50%，或增大未達25%；進展（PD）：病灶體積增大25%以上或出現新病灶。以CR+PR 計算客觀有效率（ORR），以CR+PR+SD 計算疾病控制率（DCR）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0 版統計軟件，計量資料以（±s）表示，組間比較采用方差分析或LSD-t 檢驗。

2 結果

2.1 臨床療效 62 例在放化療期間均無治療相關性死亡。 CR 10 例，PR 34 例，SD 11 例，PD 7 例，ORR 為71.0%和DCR 為88.7%。

2.2 CBF 與CBV 不同預后者SD+PD 者CBF 及CBV 均較CR+PR 升高， 差異有統計學意義 （P＜0.05），詳見表1。不同腦組織區域，腫瘤病灶中殘留或復發者CBF、CBV 較對側正常腦組織升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；腫瘤病灶中未殘留或復發者CBF、CBV 與對側正常腦組織比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表2。

表1 不同預后CBF 和CBV 比較（±s）

表1 不同預后CBF 和CBV 比較（±s）

與SD+PD 比較*P＜0.05

預后 n CBF[mL/（min·100g）] CBV（mL/100g）CR+PR 44 15.29±3.57 0.97±0.29 SD+PD 18 48.10±7.51* 1.37±0.36*

表2 不同腦組織區域CBF 和CBV 比較（±s）

表2 不同腦組織區域CBF 和CBV 比較（±s）

與對側正常腦組織比較*P＜0.05

腫瘤病灶殘留或復發腫瘤病灶未殘留或復發腦組織區域 n CBF[mL/（min·100g）]CBV（mL/100g）33 58.13±13.54* 2.80±1.04*29 11.25±4.43 1.09±0.35對側正常腦組織 62 9.10±2.48 0.97±0.29

3 討論

腦膠質瘤的發展過程中可發生核分裂象增多、異型性改變及血管內皮增生壞死等形態學改變，但其共同特點是惡性程度高，多呈侵襲性生長，與正常腦組織界限不清， 且由于所處位置的特殊性，手術難以完整切除[5]。 化療藥物能夠阻斷并殺滅術后殘留的不同增殖周期的腫瘤細胞，因血腦屏障的存在，腦膠質細胞對多數化療藥物耐受，術后放療同步化療對療效的提高仍無定論[6]。 隨著化療藥物的更新及給藥途徑的改進，經頸動脈穿刺給予尼莫司汀可通過血腦屏障， 在不提高藥物劑量的前提下，明顯增加局部病灶的藥物濃度，并可減輕化療的全身毒副反應，從而取得良好的效果。 本組治療結果較為理想，ORR 和DCR 分別為71.0%和88.7%，與唐濤等[7]研究結果基本相似。

CTPI 采用對比劑靜脈內團注引起腦組織密度改變，能夠反映腫瘤生理學、血流動力學、微血管密度等信息， 有助于彌補傳統形態學成像的限制，從而客觀、全面地描述腦膠質瘤的惡性程度、腫瘤的活動性及術前病理分級，但其對術后輔助治療的療效及預后評價仍不多見[8]。本研究比較SD+PD 患者與CR+PR 患者的腦部血流，發現SD+PD 者灌注區CBF、CBV 值均明顯高于CR+PR 者（P＜0.05），提示CTPI 指標與腦膠質瘤術后療效存在一定關系，療效較好者CBF、CBV 低。分析其機制，3D-CRT 同步灌注化療可通過破壞腦膠質瘤血管床，降低血管通透性，同時抑制血管生成，降低腫瘤病灶灌注量，從而導致CBF、CBV 明顯減低[9]。 有學者通過動物實驗發現[10]，CTPI 可通過評估腫瘤病灶的局部灌注狀態，間接反映腫瘤組織新生血管情況，從而為抗血管生成治療的早期反應提供有力支持。

有研究證實，腫瘤組織的灌注程度與其侵襲性存在相關性，血供狀態直接決定腫瘤復發及遠處轉移的能力[11]，另有研究指出，腫瘤血管化程度越高，患者預后越差[12]。本組隨訪1 年后發現，腫瘤病灶中殘留或復發者CBF、CBV 均明顯高于對側正常腦組織（P＜0.05），而未殘留或復發者CBF、CBV 與對側正常腦組織無明顯差異（P＞0.05），主要與病灶的血流狀態有關，殘留或復發區腫瘤血管生成增多，微血管密度明顯增高。 CTPI 能夠定量化觀察病灶血流情況， 在評估術后殘留及復發方面具有重要價值。Klotz 等[13]研究表明，放化療后腦膠質瘤體實質區CBF、CBV 均明顯下降， 正常腦灰白質則無明顯改變， 認為CTPI 能有效評價腦膠質瘤術后放化療的效果，并評估患者預后。 Caruso 等[14]認為病灶區CBV、CBF 與 對 側 正 常 腦 組 織 區CBV、CBF 的 比值≥2，提示可能存在腫瘤復發。

綜上所述，CTPI 能量化評估腦組織灌注狀態，對腦膠質瘤術后患者3D-CRT 同步經頸動脈灌注化療的臨床療效、 殘留或復發評估具有重要意義。其操作具有可重復性，適用于評估腦膠質瘤的持續進展過程和術后治療反應。