阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與急性ST 段抬高型心肌梗死遠期預后的相關性

戴新斌，丁亞瓊，梅茂田

（橫店文榮醫院，浙江 東陽 322118）

急性ST 段抬高心肌梗死（STEMI）是在冠狀動脈疾病（CAD）的基礎上繼發斑塊破裂、血栓后形成，導致冠狀動脈血管完全阻塞，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血。STEMI 由于高發病率、高死亡率和潛在的不良心腦血管事件（MACCE）嚴重影響患者的生活質量[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的特征是睡眠期間呼吸反復中斷。 最近的一項Meta 分析報告指出，OSAS 增加了經皮冠狀動脈介入治療患者的心臟死亡、全因死亡、腦卒中、血管病變及重建、非致命性心肌梗死、心力衰竭等風險，OSAS 是增加心血管事件的獨立危險因素（HR1.59，95%CI 1.22～2.06）[2]。 Tufik 等[3]對當地居民的研究發現，60-80 歲、 肥胖和男性是OSAS 發生的危險因素。大多數研究采用標準多導睡眠（PSG）監測OSAS[4-6]，但由于隨訪時間較短，導致OSAS 對STEMI 預后報道不一致。 本研究對160 例STEMI 患者的臨床資料進行回顧性分析并進行長期隨訪， 探討OSAS 與STEMI 遠期預后的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014 年1月-2015 年1月收治的160 例STEMI 住院患者的臨床資料。STEMI 的診斷參考中華醫學會2015 年的診斷標準[7]及2011 美國心臟協會擬定的診斷標準[8]：至少有一種心臟生化標記物超過正常值上限的99%并伴隨下列改變之一：（1）心肌缺血癥狀；（2）心電圖檢查結果顯示新發心肌缺血，兩個連續導聯ST 段抬高：V2-V3導聯男性≥0.20mV 或女性≥0.15mV，其他導聯≥0.1mV，或左束支傳導阻滯；（3）有病理性Q 波；（4）局部室壁運動異常。 排除標準：（1）不配合睡眠呼吸監測檢查；（2）伴有嚴重肝腎功能疾病、肺部疾病（哮喘、慢性阻塞性肺疾病）、彌漫性肺疾病或其他心臟疾病（瓣膜病）、先天性心臟病、心肌病或右心功能不全者；以及有血液系統、炎性疾病、惡性腫瘤、感染患者；（3）中樞性睡眠呼吸障礙患者；（4）1個月內有氧療史或1 周內服用催眠藥或中樞興奮劑者；（5）長期（10 年以上）酒精依賴。本研究經過本院倫理委員會批準，且患者知情同意。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 方法 收集160 例的一般資料，包括年齡、性別、體質量指數（BMI）、發病至入院治療時間、基礎疾病；24 小時內心臟功能檢查指標： 肌酸激酶（CK）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、N 端-B 型鈉尿肽前體（NT-proBNP）、左室射血分數（LVEF）、左心室縮短分數 （LVFS）、 左心室舒張末期容積指數（LVEDI）；血脂及血糖：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、空腹血糖（FBG）；睡眠檢測：出院時采用便攜式PSG 進行監測， 包括睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI， 即每小時睡眠內呼吸暫停與低通氣次數之和）、血氧飽和度下降指數（ODI，即每小時SpO2水平從基線下降3%的次數）、 平均血氧飽和度（SpO2），Epworth 嗜睡量表（ESS）；患者藥物治療情況：包括阿司匹林、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑 （ACEI） 或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、 他汀類等服用情況。 無不良事件生存（Event-free survival） 定 義 為 隨 訪 期 間 未 發 生MACCE（死亡、非致死性心肌梗死、心肌血運重建術）。 OSAS 分為輕度 （AHI≥5-15 次/h）、 中度（AHI≥15-30 次/h）、 重度 （AHI＞30 次/h）。 根據OSAS 定義將納入患者分為OSAS 組（AHI≥5 次/h）98 例（輕度OSAS 患者30 例，中-重度OSAS 患者68 例）與非OSAS 組62 例（AHL＜5 次/h）。成立隨訪小組， 將160 例STEMI 患者的資料錄入數據庫并建立隨訪微信群（患者本人或/和家屬），隨訪終點為MACCE 發生時或隨訪至70 個月。

1.3 統計學處理 采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理。 計數資料用百分率（%）表示，并采用χ2檢驗，等級資料采用非參數檢驗。計量資料以（±s）表示， 采用t 檢驗， 非正態分布資料采用Mann-Whitney U 檢驗。 采 用GraphPad Prism 7.00 繪制Event-free survival 曲線。 采用多因素Cox 回歸分析影響MACCE 發生的危險因素及獨立因素，回歸分析結果以HR 值和95%可信區間（95%CI）表示。

2 結果

2.1 一般資料 OSAS 組BMI、 吸煙比例高于非OSAS 組，非OSAS 組心臟功能優于OSAS 組，OSAS組睡眠監測各項指 標（AHI、ESS、ODI、平均SpO2）均高于非OSAS 組，以上差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組藥物治療情況、血糖血脂水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

2.2 隨訪結果 患者均獲得隨訪， 隨訪時間35～70 個月， 中位時間58 個月。 中-重度OSAS 組MACCE 發生率高于輕度OSAS 組和非OSAS 組，差異具有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01），而三組的死亡、 非致死性心肌梗死及心肌血運重建術發生率差異無統計學意義 （P＞0.05）， 詳見表2。 非OSAS 組、輕度OSAS 組與中-重度OSAS 組的無事件生存（Event-free survival）時間差異有統計學意義（P＜0.01），詳見表2。

表2 三組隨訪期MACCE 發生情況[n（%）]

2.3 單因素及多因素Cox 回歸分析 將一般情況、心臟功能、血糖血脂水平、睡眠檢測、藥物治療27 個指標進行單因素Cox 回歸分析，其中MACCE作為狀態變量（賦值：發生=1，未發生=0），二分類變量高血壓（賦值：是=1，否=0）、糖尿病（賦值：是=1，否=0）、血脂異常（賦值：是=1，否=0）、吸煙（賦值：是=1，否=0）、阿司匹林（賦值：服用=1，否=0）、β 受體阻滯劑（賦值：服用=1，否=0）、ACEI 或ARB（賦值：服用=1，否=0）、他汀類（賦值：服用=1，否=0）作為分類協變量，連續性變量直接作為協變量。 分析結果顯示： 年齡、 吸煙、BMI、hs-CRP、LVFS、中-重度OSAS 是STEMI 患者MACCE 發生的危險因素， 將單因素Cox 回歸分析結果納入多因素Cox 回歸分析中，結果顯示：年齡、BMI、中-重度OSAS 是MACCE 發生的獨立危險因素。詳見圖1 和表3。

圖1 三組Event-free survival 時間分析結果

3 討論

本研究納入的160 例STEMI 患者的OSAS 患病率達61.25%。 其中69.39%的OSAS 患者為中度至重度，與之前學者研究的報道結論較為一致[4-6]。考慮STEMI 患者心肌梗死和功能障礙可導致短暫睡眠呼吸功能障礙， 若在早期入院時進行PSG 診斷OSAS，可能會增加假陽性率，為此本研究于患者出院前1 天進行PSG 檢測。 在本研究隨訪過程中，中-重度OSAS 患者Event-free survival 時間短于其它兩組，MACCE 發生率高于其它兩組，經過單因素及多因素Cox 回歸分析均得出中-重度OSAS 是STEMI 患者MACCE 發生率的獨立危險因素，增加了MACCE 發生率； 同時，BMI、 年齡也是MACCE發生率的獨立危險因素。

表3 單因素及多因素Cox 回歸分析結果

近年來，OSAS 對心血管不良事件影響受到越來越多的學者重視。 2012 年歐洲心血管疾病預防指南認為，OSAS 是一種新的心血管不良事件危險因素，兩者相互作用機制可能為：（1）交感神經反復受到刺激后興奮引起冠狀動脈持續收縮， 減少冠狀動脈心臟舒張期充血量，增加心肌缺血風險；（2）睡眠中呼吸暫停時的慢性間歇性低氧過程與缺血再灌注機制類似，導致機體氧化應激反應加強，使心肌損傷，內皮功能障礙，進一步形成血栓[9]；（3）OSAS 患者兒茶酚胺及血管緊張素分泌增多，引起心肌細胞肥大、增生，甚者心肌纖維化[10-11]；（4）氣道受阻可增加吸氣相胸內負壓的波動范圍以及靜脈回流血量， 繼而增加右心負荷，引起心臟重構[12]。 本研究Cox 風險回歸得出OSAS 是STEMI 患者發生MACCE 的獨立危險因素。 Mazaki 等[13]研究了241 例接受PCI 治療的ACS患者，結果表明，睡眠呼吸紊亂（SDB）患者的MACCE 發生率顯著高于無SDB 患者（21.4% vs7.8%，P＜0.01）。另一項研究對STEMI 患者進行5 年的隨訪發現，伴OSAS 的患者再發心肌梗死、心源性死亡等的MACCE 發生風險顯著高于對照組[14]。 我國的一項研究結果顯示[15]，與不伴OSAS 的STEMI 患者相比，伴OSAS 的STEMI 患者生存時間縮短，回歸分析顯示，OSAS 是STEMI 患者心功能減退的獨立危險因素。上述研究結果均與本研究較為一致。 此外，OSAS 患者的MAACE 發生時間節律性具有一定的晝夜變化也是近年來研究的熱點。 本研究中年齡與BMI 是MAACE 發生的獨立危險因素，與報道[16]相同。 近年來，持續正壓通氣（CPAP）在OSAS 患者心血管疾病中的應用逐漸得到臨床重視。 CPAP 能降低OSAS患者MAACE 發生風險[17]，間接證實了OSAS 與心血管疾病的相關性。 因此，OSAS 高風險心血管疾病患者宜進行夜間睡眠監測，一旦證實OSAS 存在，應該行進一步的CPAP 治療。

綜上， 在STEMI 合并OSAS 患者中， 年齡、BMI、中-重度OSAS 是MACCE 發生的獨立危險因素。 因此，臨床中對于STEMI 患者預后的評估中應當考慮上述指標，以期及早干預。