腕橫紋皮瓣在修復(fù)手部創(chuàng)面中的應(yīng)用

肖春生

【摘要】 目的 探討腕橫紋皮瓣在修復(fù)手部創(chuàng)面中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析40例行腕橫紋皮瓣修復(fù)術(shù)患者的臨床資料， 觀察患者的術(shù)后恢復(fù)狀況。結(jié)果 術(shù)后隨訪3個(gè)月， 本組40例移植皮瓣均順利成活， 其中感覺(jué)功能恢復(fù)優(yōu)8例、良30例、差2例， 優(yōu)良率為95.00%。其中出現(xiàn)水泡1例， 未給予特殊處理， 自行吸收愈合;邊緣皮膚小面積壞死1例， 給予定期換藥后愈合， 關(guān)節(jié)活動(dòng)度均≥50%。術(shù)后39例患者的皮瓣質(zhì)地柔軟， 沒(méi)有明顯臃腫， 外形達(dá)到美觀， 其中手部外形恢復(fù)美觀優(yōu)30例、良9例、差1例， 優(yōu)良率為97.50%。結(jié)論 應(yīng)用腕橫紋皮瓣修復(fù)患者手部創(chuàng)面效果好， 術(shù)后手指皮瓣質(zhì)地柔軟， 沒(méi)有明顯臃腫， 外形達(dá)到美觀要求， 功能保留良好。

【關(guān)鍵詞】 腕橫紋皮瓣;修復(fù);手部創(chuàng)面

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.29.014

【Abstract】 Objective? ?To discuss the application effect of wrist transverse skin flap in repair of hand wounds. Methods? ?The clinical data of 40 patients undergoing wrist transverse skin flap repair were retrospectively analyzed to observe the recovery of patients after operation. Results? ?Following up for 3 months， 40 cases of transplanted skin flaps survived successfully， including 8 excellent cases in sensory function recovery， 30 good cases and 2 poor cases， with excellent-good rate as 95.00%. Among them， 1 case had blisters， which were absorbed and healed by itself without special treatment. 1 case had small area necrosis of marginal skin， which healed after regular dressing change， and the range of motion of joints was more than 50%. The skin flaps of 39 patients after operation were soft in texture without obvious swelling and the appearance meet the aesthetic requirements， including 30 excellent cases in hand appearance recovery， 9 good cases and 1 poor case， with excellent-good rate as 97.50%. Conclusion? ?The wrist transverse skin flap has good effect in repairing the hand wound. The skin flaps after operation are soft in texture without obvious swelling， and the appearance meet the aesthetic requirements and the function is well preserved.

【Key words】 Wrist transverse skin flap; Repair; Hand wounds

近幾年， 人們更追求減少皮瓣供區(qū)的損傷和美化缺損修復(fù)后的外觀， 傳統(tǒng)手術(shù)方式雖然能修復(fù)創(chuàng)面且能較好保存原來(lái)的手指長(zhǎng)度， 但術(shù)后瘢痕和皮瓣臃腫令患者不太滿(mǎn)意， 隨著在顯微設(shè)備下進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)的普及 [1]， 腕橫紋皮瓣修復(fù)提高了手部創(chuàng)面的修復(fù)效果， 作者選取40例行腕橫紋皮瓣修復(fù)術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年5月～2018年12月本科收治的40例行腕橫紋皮瓣修復(fù)術(shù)患者作為研究對(duì)象， 其中男24例，?女16例;年齡 21～47歲， 平均年齡（34.13±4.38）歲;左手10例、右手30例。

1. 2 方法 皮瓣設(shè)計(jì)以橈動(dòng)脈掌淺支為蒂， 在腕掌側(cè)設(shè)計(jì)橫形橢圓形的皮瓣， 尺側(cè)不超過(guò)尺側(cè)腕屈肌肌腱， 橈側(cè)不超過(guò)拇長(zhǎng)展肌肌腱， 最寬≤2 cm [2]， 手術(shù)時(shí)取仰臥位， 行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉， 手術(shù)上臂上氣囊止血帶， 多普勒血流探測(cè)舟骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端至橈骨莖突近端對(duì)應(yīng)2 cm×3 cm范圍， 切取時(shí)沿著皮瓣近側(cè)端切開(kāi)， 顯露橈動(dòng)脈及其掌淺支起始處， 將伴行靜脈及掌淺支保留在皮瓣內(nèi)， 皮瓣切斷橈動(dòng)脈掌皮支近斷端， 解剖皮瓣后松開(kāi)止血帶觀察供血情況， 徹底止血后縫合供區(qū)創(chuàng)面[3]。將皮瓣移植到需要修復(fù)的手部創(chuàng)面， 若需修復(fù)肌腱先進(jìn)行掌長(zhǎng)肌肌腱修復(fù)。若缺損創(chuàng)面在手指中節(jié)或近節(jié)， 伴有神經(jīng)損傷， 應(yīng)先將皮瓣內(nèi)的前臂外側(cè)神經(jīng)分支或正中神經(jīng)掌皮支與指神經(jīng)縫合， 將指動(dòng)脈與橈動(dòng)脈掌淺吻合， 支指背靜脈與皮瓣內(nèi)的淺表靜脈進(jìn)行吻合， 觀察修復(fù)區(qū)的血運(yùn)， 確定血運(yùn)良好后縫合創(chuàng)面， 腕關(guān)節(jié)屈腕位用石膏托作輕度固定， 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染， 密切關(guān)注皮瓣的血液供應(yīng)狀況， 若發(fā)現(xiàn)皮瓣區(qū)皮膚顏色發(fā)暗、發(fā)紫， 應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行處理， 同時(shí)給予抗痙攣、抗凝、物理治療， 2周后可拆除石膏[4]。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 3. 1 感覺(jué)功能恢復(fù)情況 應(yīng)用非標(biāo)準(zhǔn)淺感覺(jué)評(píng)估技術(shù)對(duì)患者的感覺(jué)功能進(jìn)行評(píng)分， 內(nèi)容包括：分別給予輕觸覺(jué)、尖鈍覺(jué)和痛覺(jué)、溫度覺(jué)兩種不同的刺激， 患者根據(jù)每次刺激用語(yǔ)言和肢體進(jìn)行描述， 評(píng)分根據(jù)測(cè)試次數(shù)與正確次數(shù)的比值計(jì)算出正確率;應(yīng)用關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)進(jìn)行評(píng)分（百分制）， 計(jì)算出總活動(dòng)度[總活動(dòng)度=（掌指關(guān)節(jié)+近端指間關(guān)節(jié)+遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)）-伸直受限度數(shù)和]， 再與健側(cè)進(jìn)行比較， ≥75%為良， ≥50%且<75%為可， <50%為差。感覺(jué)功能恢復(fù)優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%[5]。

1. 3. 2 手部外形恢復(fù)美觀情況 術(shù)后3個(gè)月隨訪手指皮瓣柔軟顏色較正常膚色無(wú)顯著差別， 皮瓣感覺(jué)部分恢復(fù)， 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)≥75%， 即為優(yōu);隨訪手指皮瓣柔軟顏色較正常膚色稍差， 皮瓣感覺(jué)部分恢復(fù)， 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)≥50%且<75%， 即為良;隨訪手指皮瓣柔軟顏色較正常膚色差異較大， 有色素明顯沉著， 皮瓣感覺(jué)沒(méi)有恢復(fù)， 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)<50%， 即為差[6]。

手部外形恢復(fù)美觀優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪3個(gè)月， 本組40例移植皮瓣均順利成活， 其中感覺(jué)功能恢復(fù)優(yōu)8例、良30例、差2例， 優(yōu)良率為95.00%;其中出現(xiàn)水泡1例， 未給予特殊處理， 自行吸收愈合;邊緣皮膚小面積壞死1例， 給予定期換藥后愈合， 關(guān)節(jié)活動(dòng)度均≥50%。術(shù)后39例患者的皮瓣質(zhì)地柔軟， 沒(méi)有明顯臃腫， 外形達(dá)到美觀， 其中手部外形恢復(fù)美觀優(yōu)30例、良9例、差1例， 優(yōu)良率為97.50%。見(jiàn)表1。

3 討論

皮瓣是由具有血液供應(yīng)的皮膚和附著在皮膚上的皮下脂肪組成， 在皮瓣設(shè)計(jì)與轉(zhuǎn)移過(guò)程中， 要求必須有一部分與供血皮瓣區(qū)相連接， 以保證血液的供給， 當(dāng)皮瓣轉(zhuǎn)移到創(chuàng)面后， 就由蒂部暫時(shí)提供血液供給， 待受皮瓣區(qū)的血管與之愈合長(zhǎng)出血管， 建立起新的血運(yùn)， 下面介紹幾種常用的修復(fù)方法[7]。

3. 1 指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣 此種方式應(yīng)注意：術(shù)前需對(duì)手指進(jìn)行Allen實(shí)驗(yàn)， 評(píng)估指動(dòng)脈與創(chuàng)面是否能相互吻合， 及其吻合是否充分， 若應(yīng)用此法會(huì)損失一條指動(dòng)脈， 會(huì)使手指的耐受性降低， 所以對(duì)于在寒冷地區(qū)工作的戶(hù)外手工勞動(dòng)者應(yīng)引起重視[8];因皮瓣周?chē)泄逃袆?dòng)脈， 但是卻沒(méi)有明顯的伴行靜脈， 只有很細(xì)的靜脈叢， 所以應(yīng)注意保留適量的脂肪組織鞘， 以保證皮瓣靜脈回流;其優(yōu)點(diǎn)是帶指神經(jīng)背側(cè)支轉(zhuǎn)移后與指固有神經(jīng)終末進(jìn)行吻合， 不易存在錯(cuò)位感覺(jué)[9]。

3. 2 V-Y推進(jìn)皮瓣 設(shè)計(jì)皮瓣呈V形， 皮瓣移植后是以Y字形進(jìn)行縫合， 此皮瓣類(lèi)型應(yīng)注意：其推進(jìn)幅度較小， 組織容量也小， 可能對(duì)指甲的支撐不夠， 推進(jìn)縫合后可能使手指變細(xì)， 甚至壓迫影響到皮瓣血供;且創(chuàng)面沒(méi)有斜面， 遠(yuǎn)端縫合后容易出現(xiàn)垂甲、鷹甲畸形;縫合的Y字形交點(diǎn)， 常常處于指端常用的功能部位， 因?yàn)槿“昵袛嗔酥父股窠?jīng)纖維， 容易發(fā)生瘢痕線持續(xù)性的過(guò)敏刺痛， 給患者增加煩惱[10]。

3. 3 近位皮瓣 ①拇指尺背側(cè)皮瓣， 此皮瓣因?yàn)榫哂袔ど窠?jīng)， 優(yōu)點(diǎn)是可恢復(fù)皮瓣感覺(jué)， 血管發(fā)生變異的幾率較小， 卻可能導(dǎo)致虎口出現(xiàn)攣縮[11];②拇指橈背側(cè)皮瓣， 其優(yōu)點(diǎn)是不損失拇指主要的動(dòng)脈， 不引起虎口攣縮， 還能恢復(fù)皮膚感覺(jué)， 缺點(diǎn)是靜脈回流障礙;③魚(yú)際鄰近皮瓣操作較簡(jiǎn)單， 對(duì)操作者要求不嚴(yán)格， 但是皮膚不耐磨， 感覺(jué)較差， 手掌瘢痕會(huì)影響日常生活[12];④其他。另外還有掌背皮瓣、拇指腓側(cè)和足第二趾脛側(cè)瓣等。

作者總結(jié)腕橫紋皮瓣的優(yōu)點(diǎn)， 其不僅適用于拇指大面積的皮膚缺損， 對(duì)于其余4個(gè)手指中末節(jié)掌側(cè)的皮膚創(chuàng)面也適用， 特別是皮膚損傷超過(guò)供區(qū)指中節(jié)背側(cè)皮膚， 同時(shí)合并有屈肌腱、指動(dòng)脈、神經(jīng)缺損者;在患肢即可切取皮瓣， 皮瓣血管蒂位置也易于解剖， 切取較為方便， 同時(shí)也減少了手術(shù)次數(shù);皮瓣的血管與手指原有的血管口徑相近， 利于術(shù)后恢復(fù)， 通過(guò)高精度吻合后[13]， 血管通暢率較高， 同時(shí)也提高了術(shù)后皮瓣的存活率， 遺留瘢痕也較小， 保證早期可以進(jìn)行康復(fù)鍛煉;因?yàn)槠ぐ陰в猩窠?jīng)掌皮支， 有利于皮瓣感覺(jué)重建， 極大的保留了患指功能[14];且皮瓣供應(yīng)區(qū)位置較為隱蔽， 可以直接進(jìn)行縫合， 腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)也不會(huì)受到影響， 皮瓣的顏色、紋理、質(zhì)地與手指相近， 能獲得較好的皮瓣外形;對(duì)于有肌腱損傷和骨損傷的患者也可通過(guò)在橈骨莖突處取骨， 取掌長(zhǎng)肌腱修復(fù)創(chuàng)面。缺點(diǎn)是取瓣面積有限， 只適用于缺損較小的修復(fù)， 此手術(shù)對(duì)操作者技術(shù)要求較高[15]。利用顯微技術(shù)鏡下剝離皮瓣及細(xì)小組織時(shí)應(yīng)特別注意不能因追求皮瓣外形影響皮瓣血運(yùn)， 應(yīng)分清主次， 同時(shí)還應(yīng)盡量減少對(duì)真皮下血管網(wǎng)及血管蒂的損傷。

綜上所述， 應(yīng)用腕橫紋皮瓣修復(fù)患者手部創(chuàng)面效果好， 術(shù)后手指皮瓣質(zhì)地柔軟， 沒(méi)有明顯臃腫， 外形達(dá)到美觀要求， 功能保留良好。

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[收稿日期：2019-05-28]