皮肌炎合并不典型肺結核1例

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(天津中醫藥大學第一附屬醫院 風濕科，天津 300193)

皮肌炎屬自身免疫性結締組織疾病之一，是一種主要累及橫紋肌，呈以淋巴細胞浸潤為主的非化膿性炎癥病變，可伴有或不伴有多種皮膚損害，也可伴發各種內臟損害。治療以激素及免疫抑制劑為主。

1 病案舉例

患者，女，48歲。因肌肉關節乏力、疼痛7年，伴咳嗽、咯痰，煩躁兩月余入院。患者7年前確診為皮肌炎，堅持服用雷公藤多苷片、激素、氨甲蹀令等藥,效可。入院前2個月無明顯誘因出現咳嗽、咯痰，痰色白、質黏，不易咯出，伴胸悶、氣促，可平臥，無雙下肢水腫，就診于當地醫院，疑診肺感染，予抗生素常規治療無效，癥狀較前加重，更換抗生素治療仍無效。行支氣管鏡檢查，考慮真菌感染，予經驗性抗真菌治療，效一般，細菌學及病理學檢查均不支持真菌感染。癥狀較前加重，至我院就診。入院查體:體溫36.5℃，咽不紅。胸廓對稱，雙側呼吸動度一致，語顫正常，左右對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及干鳴音。心律齊，心率84次/min。雙上肢近端肌肉肌力略下降。實驗室檢查:結核菌素(-)、結核菌涂片：(-)。遂予患者靜點痰熱清注射液；口服潑尼松片10 mg，每日1次；雷公藤多苷片20 mg，每日2次；正清風痛寧緩釋片60 mg，每日2次；鹽酸氨溴索片30 mg，每日3次;桃金娘油膠囊0.3 g，每日3次。經治療癥狀未見明顯好轉，復查支氣管鏡，示:正氣道通暢，壁有乳白色分泌物，左上葉開口狹窄，黏膜增厚感，壁扭曲變形，有白色分泌物附著。繼續清熱化痰止咳治療，療效一般。患者后轉至結核病院再次行支氣管鏡檢查，確診為黏膜下結核，予抗癆治療，停止真菌治療，癥狀明顯好轉，復查支氣管鏡示結核灶已鈣化。

2 討論

肺結核的癥狀、體征、X線等表現常與多種呼吸道及全身性疾病相混，在表現不典型和缺乏細菌學或病理學確診根據時容易誤診。不典型肺結核可以有多種不同的臨床表現。不典型肺結核包括：1)免疫損害者的肺結核；2)老年肺結核；3)糖尿病合并肺結核；4)艾滋病合并肺結核；5)兒童肺結核；6)支氣管結核。免疫功能低下、長期使用腎上腺皮質激素及細胞毒素藥物的患者，繼發結核病后臨床癥狀很不典型。由于免疫抑制劑的使用，肺結核癥狀隱匿或輕微。也可突發高熱，病變進展迅速呈暴發性經過。癥狀不典型，常表現為：毒血癥狀少，發熱、咯血等不典型，而咳嗽、心悸、胸悶、氣促、乏力、食欲不振等相對突出，易被誤以為原慢性基礎疾病加重而忽視對結核病的診斷；PPD皮試陰性率高達90%；排菌率高等。支氣管纖維鏡在診斷不典型肺結核中有重要的價值，纖支鏡下作刷檢、活檢及取支氣管灌洗液(BALF)、下呼吸道分泌物涂片及培養可以大大提高結核桿菌檢查的陽性率。早期有效的診斷治療，減少誤診的對策：重視對病史、癥狀、體征及各種檢查的綜合分析判斷，注意鑒別診斷，重視細菌學、病理學檢查、動態觀察，在治療過程中不斷探索，對初步診斷進行驗證、修改或補充。

[1]劉維.中西醫結合風濕免疫病學[M].武漢:華中科技大學出版社,2009:255-260.

[2]張桂平,顏懷安.50例肺下葉結核誤診分析[J].臨床肺科雜志,2005,10(6):824.

[3]唐神結.菌陰肺結核患者的臨床特征[J].中華結核和呼吸雜志,2005,28(10):674-676.

[4]李一耕.纖維支氣管鏡在肺科疾病中的應用[J].中華結核和呼吸雜志,2001,24(7):389-391.

[5]連青龍,林其漢.不典型肺結核病誤診原因分析及診斷體會[J].中國熱帶醫學,2008,8(3):404.

[6]羅永艾.不典型肺結核的診斷及鑒別診斷[J].臨床肺科雜志,2007,12(9):909-910.