新時(shí)期深化醫(yī)保支付方式改革的思考

畢海平

山東威海榮成市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心 山東威海 264300

新時(shí)期醫(yī)保支付方式的戰(zhàn)略性購買、公益性配置作用、聯(lián)動(dòng)性系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)將更加凸顯，相應(yīng)地，改革方案應(yīng)立足醫(yī)改全局，統(tǒng)籌設(shè)計(jì)。可以參考的政策邏輯閉環(huán)是以總額預(yù)算管理為總框、住院實(shí)行病組和點(diǎn)數(shù)單值相結(jié)合、門診實(shí)行家庭醫(yī)生簽約和按人頭包干相結(jié)合的綜合型復(fù)合式改革。并充分重視醫(yī)保大數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)技術(shù)和外部技術(shù)支撐等技術(shù)建設(shè)。

1 新時(shí)期醫(yī)保支付方式改革的政策功能定位

發(fā)揮醫(yī)保支付方式改革在醫(yī)改中的引導(dǎo)作用，是“十二五”期間醫(yī)改提出的重要命題。理解這一命題，基于以下三方面。一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于社會(huì)保險(xiǎn)，醫(yī)保部門是第三方支付者角色，與醫(yī)院之間采用的是協(xié)議管理，醫(yī)保和醫(yī)院之間本質(zhì)上屬于簡(jiǎn)單的買方和賣方關(guān)系。醫(yī)保部門代表參保人員，與以醫(yī)生集團(tuán)為代表的醫(yī)院進(jìn)行全方位的談判。二是醫(yī)保部門支付方式公共決策的經(jīng)濟(jì)學(xué)基礎(chǔ)是外部交易成本理論，支付方式績(jī)效模型屬于外部性交易模型，在理論模型建構(gòu)中不考慮醫(yī)院內(nèi)部交易成本。所以，醫(yī)保部門在管理對(duì)象上，應(yīng)該是以管理醫(yī)院為主體。三是部門責(zé)任推諉背后的醫(yī)改問題歸因怪論。凡是醫(yī)改中不易解決的難題皆可歸咎于支付方式落后的問題，原醫(yī)保部門陷入有口難辯的困境。醫(yī)療保障局成立之后，原來多部門職能整合到一個(gè)部門，在未來醫(yī)改中，醫(yī)保支付方式改革不僅是引導(dǎo)作用，更主要的是基礎(chǔ)性作用。

2 醫(yī)保支付付費(fèi)方式改革的現(xiàn)狀

從現(xiàn)狀來看，城鄉(xiāng)居民整體上趨向于老齡化，而與之有關(guān)的居民慢性病占比將會(huì)呈現(xiàn)突顯的提高趨勢(shì)。在此前提下，居民當(dāng)前所需的醫(yī)保體系必然是更為健全的。截至目前，現(xiàn)行醫(yī)保付費(fèi)體系已經(jīng)逐步達(dá)到較為健全的醫(yī)保功能。因此可以得知，如果要優(yōu)化現(xiàn)有的基本醫(yī)保功能，那么不應(yīng)僅限于基金收支平衡的維持，并且還需突破原有的側(cè)重費(fèi)用支付方式，從而呈現(xiàn)多樣化的醫(yī)保付費(fèi)方式。醫(yī)保支付是基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要環(huán)節(jié)，是保障參保人員權(quán)益、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。從當(dāng)前現(xiàn)狀來看，健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制就是要激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為，控制成本，合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)。并且，改革現(xiàn)有的醫(yī)保支付體系還需支持建立分級(jí)診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。

3 新時(shí)期深化醫(yī)保支付方式改革措施

3.1 區(qū)域?qū)嵭嗅t(yī)保基金總額控制

這是由醫(yī)保基金實(shí)行“以收定支”的管理模式?jīng)Q定的。通過總額預(yù)算管理實(shí)行區(qū)域基金支出增速和預(yù)算總額雙控管理，防止區(qū)域醫(yī)保基金穿底。強(qiáng)化醫(yī)院在支付方式改革中為醫(yī)保基金“騰空間”的主體責(zé)任，建立醫(yī)保和醫(yī)院談判機(jī)制，讓醫(yī)院通過內(nèi)部微觀管理優(yōu)化主動(dòng)調(diào)整醫(yī)療和用藥結(jié)構(gòu)，達(dá)到控費(fèi)的目的。通過區(qū)域總額控制，逐步發(fā)揮醫(yī)保對(duì)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)布局的中長(zhǎng)期規(guī)劃指導(dǎo)，引導(dǎo)區(qū)域醫(yī)療資源布局更加合理，避免醫(yī)療供給產(chǎn)能過剩。

3.2 科學(xué)施行醫(yī)保統(tǒng)籌管理

醫(yī)保統(tǒng)籌管理主要應(yīng)當(dāng)依賴于專門性的醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)，通過運(yùn)用規(guī)劃與統(tǒng)籌的方式來達(dá)到科學(xué)化的醫(yī)保構(gòu)建目標(biāo)。從本質(zhì)上講，關(guān)于醫(yī)保統(tǒng)籌管理有必要將其分成微觀性以及宏觀性的兩類不同管理模式。在此前提下，關(guān)于宏觀性的全民醫(yī)保管理需要側(cè)重于提升醫(yī)保效率與醫(yī)保公平性，而微觀管理則側(cè)重于優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的日常辦事效率并且簡(jiǎn)化醫(yī)保辦理流程。作為各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)保機(jī)構(gòu)與其他有關(guān)部門都要著眼于配合協(xié)作。

3.3 建立科學(xué)預(yù)算機(jī)制與成本核算機(jī)制

全面預(yù)算是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理工作的重要組成部分，也是醫(yī)保支付方式改革中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急需解決的問題，建議基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立完整的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合支付改革中總預(yù)算方式，通過流程的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，精細(xì)化收支的預(yù)算管理；開展病種成本核算，明確各項(xiàng)設(shè)備的檢查、藥品及診療服務(wù)的成本定價(jià)，在具體病種上基于臨床路徑的規(guī)范進(jìn)行：一是以項(xiàng)目成本作為核算基礎(chǔ)，計(jì)算病種的核算基數(shù)，結(jié)合臨床進(jìn)行修正，建立一定標(biāo)準(zhǔn)的病種核算數(shù)據(jù)；二是與社會(huì)平均醫(yī)療項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)結(jié)合，優(yōu)化核算病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 加大醫(yī)保管理信息化建設(shè)的投入

醫(yī)院應(yīng)加大醫(yī)保管理信息化建設(shè)的投入力度，對(duì)現(xiàn)有的信息系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)改造，使得醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)能夠互相兼容，以對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)可以進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)。醫(yī)保患者在院時(shí)，醫(yī)院的醫(yī)保信息系統(tǒng)可在線監(jiān)測(cè)其臨床路徑實(shí)施的符合性，藥品及高值耗材的使用比例、大額異常醫(yī)療費(fèi)用等情況，使得醫(yī)保部門可及時(shí)制止不合理的醫(yī)療行為。日常可以對(duì)科室各項(xiàng)醫(yī)療收入、抗菌藥物使用強(qiáng)度、次均費(fèi)用、平均住院日、出院患者手術(shù)占比等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以便績(jī)效考核部門可以綜合分析科室的運(yùn)行情況。通過績(jī)效考核管理工作，規(guī)范臨床診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，進(jìn)而促進(jìn)新醫(yī)保支付方式改革工作的順利完成。

4 結(jié)語

總之，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，醫(yī)保支付方式的改革將帶來醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和愿景的調(diào)整。醫(yī)院管理的難點(diǎn)在于如何將總體戰(zhàn)略內(nèi)化為一線醫(yī)護(hù)人員的行為改變動(dòng)力，以及在醫(yī)院醫(yī)保管理部門和其他行政職能科室以及臨床醫(yī)技科室之間進(jìn)行良好的溝通反饋，從對(duì)改革的被動(dòng)博弈轉(zhuǎn)向主動(dòng)適應(yīng)，克服歷史慣性和現(xiàn)實(shí)障礙，實(shí)現(xiàn)基金可持續(xù)、患者得實(shí)惠、醫(yī)院有發(fā)展和醫(yī)生添干勁的共贏目標(biāo)。