分級診療制度實施后昆明市三級醫院醫生執業環境現況調查

李欣，李欣言，劉文媛，付廷會

分級診療制度實施后昆明市三級醫院醫生執業環境現況調查

李欣，李欣言，劉文媛，付廷會

（昆明醫科大學，云南 昆明 650500）

分級診療制度的實施有利于合理利用醫療衛生資源、提升醫療衛生服務效率以及降低醫療衛生費用、緩解人民群眾“看病難、看病貴”的問題。對昆明市6家三級醫院的300名醫生進行問卷調查，結果顯示大多數研究對象認為分級診療制度實施有效果，但仍存在一些阻礙。昆明市分級診療制度在昆明市三級醫院的實踐中得到了廣泛實施，但還需要綜合考慮醫患雙方及社會資源，進一步推進分級診療制度的實施。

昆明；分級診療；執業環境；就醫格局

分級診療制度就是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實現基層首診和雙向轉診。

云南省于2016年發布了《云南省人民政府辦公廳關于建立完善分級診療制度的實施意見》（以下簡稱“實施意見”），其中指出，2017年在總結昆明、玉溪試點經驗的基礎上在全省全面展開分級診療工作，2020年要形成較為完善的分級診療模式。隨著分級診療的完善，就醫格局的改變將對三級醫院醫生的執業環境產生重大影響，而醫生是分級診療制度推行的關鍵。

本研究對分級診療制度實施后昆明市三級醫院醫生執業環境現狀展開調查，以期為云南省分級診療的可持續發展提供參考。

1 昆明市三級醫院醫生執業環境現狀調查資料與方法

1.1 資料收集

按照地區經濟水平分布情況，在昆明市23所三級醫院中，選取6所具有代表性的三級醫院（昆明醫科大學附一院、昆明醫科大學附二院、昆明醫科大學附三院、昆明市中醫院、昆明市第一人民醫院、昆明市延安醫院），對其中共300名醫生進行問卷調查。

此次調查共計發放問卷304份，回收300份，回收率為98.68%，其中有效問卷294份，問卷有效率為98%。

1.2 調查方法

采用醫生自填的方式開展調查。調查內容包括醫生基本情況、工作量情況、工作條件、執業能力、政策認知、醫院對政策響應措施等維度的內容。

1.3 質量控制

為了保證問卷質量，調查前統一培訓調查員，回收問卷后核對問卷的邏輯錯誤和漏項。問卷采用雙人錄入，并進行重復核查。

1.4 統計學處理

采用SPSS17.0軟件建立數據庫，錄入資料并進行統計分析。

2 昆明市三級醫院醫生執業環境現狀調查結果

2.1 調查三級醫院醫生基本情況

對研究對象的基本情況進行描述性分析，結果如表1和表2所示。其中，規培醫生占了28.9%（“規培”即住院醫師規范化培訓，是指高等院校醫學類專業學生，在5年醫學院校畢業后，以住院醫師身份接受的3年系統化、規范化培訓。住院醫師規范化培訓屬于畢業后教育）。

表1 分析結果1

類別性別年齡/歲文化程度 男女≤2526+36+46+博士及以上碩士本科本科以下 人數/名11517997153376510117711 構成比/（%）39.160.933.152.212.62.11.734.460.23.7

表2 分析結果2

類別職稱工作年限/年是否規培 未評職稱初級中級副高正高≤56+11+16+是否 人數/名1211054718019650252085209 構成比/（%）41.636.116.26.2067.417.28.66.928.971.1

2.2 調查三級醫院醫生政策認知及醫院管理措施

醫務人員對分級診療的認知及醫院的響應措施對分級診療制度的構建和推進影響患者就診選擇具有重大意義[2]。

“實施意見”中鼓勵二級以上醫院醫師到基層醫療機構、醫療資源稀缺的地區多點執業，或者定期出診，提高基層服務能力。

多數調查對象認為分級診療制度完善后對執業環境正向影響將會體現在醫院診療條件改善（設備、人員素質等）、職業發展空間擴大及工作壓力減輕，但絕大部分調查對象（96.3%）認為分級診療制度的推進存在阻礙，主要的阻礙因素有基層服務能力弱（77.9%）、病人不信任基層（72.4%）、政策支持不夠（71.4%）、人才不足（70.4%），而大部分調查對象（71.8%）認為缺乏資金不是主要阻礙因素。69.4%的醫生愿意向病人推薦基層醫院，并且有59.2%的醫生在病人病情良性轉歸階段將其轉至下級醫院進行康復治療，同時有75.8%的調查對象愿意到下級醫院出診。

醫院響應措施方面，所調查的6家三級醫院均采取了相應措施來響應分級診療制度，主要措施有：加強制度學習及宣傳，鼓勵醫務人員到下級醫院出診、帶教、講課或開展遠程醫療，并有38.0%的調查對象表示曾在醫院的安排下到過下級醫院坐診。

2.3 調查三級醫院醫生工作條件及醫生執業能力

醫院的工作條件和醫生的執業能力不僅關系到醫生本身的發展，而且直接影響到其所提供的醫療服務質量、工作效率以及醫院團隊的穩定性，乃至影響衛生事業的發展（本文即指對分級診療制度推進的影響）。

執業能力方面，調查顯示超過半數（56.1%）調查對象認為所在醫院職稱評定“標準高”，51.2%的調查對象認為自己對理論基礎及專業技能“基本掌握”，40.8%的調查對象認為自己接受新知識的能力“較強”，只有38.8%的調查對象對自己目前的職業應對能力“比較滿意”，50%的調查對象認為自己的職業應對能力“一般”。

工作條件方面，50%的調查對象認為醫院的電子信息系統方便快捷，15.7%的調查對象認為醫院的電子信息系統“不方便”。調查顯示，68.8%的調查對象認為“所在部門會提供科研及論文撰寫的條件”，尚有43.3%的調查對象認為所在部門的人力資源配置不完全滿足目前的工作需求，58%的調查對象認為分級診療制度實施后，學習機會無變化，參加培訓學習少于每周1次的占76.5%。

結果表明，本次研究的調查對象在對自己的職業能力進行評價時，大多數人認為自己的職業能力一般，基本掌握臨床理論基礎及專業技能，多數時候能應對臨床工作中的問題，但醫院工作條件還不能完全滿足實際工作中的需求，同時也反映出制度的實施也未能起到明顯增加醫生學習機會的作用。

2.4 調查三級醫院醫生工作量變化情況

分級診療制度的實施對醫務工作者的影響在于收入的減少、要求的提高、壓力的增大，同時也要求他們投入更多時間來優化醫患關系、提升自身素質、實現自身價值[5]。危急重癥的患者增多和一些疑難復雜的病例增多，對三級醫院醫務工作者的工作量有一定的影響，因此，研究醫務工作者的工作量對分級診療制度的實施具有重要意義。

接診患者人數方面，60.9%的研究對象認為所接診的常見病的數量沒有減少。

工作量方面，43.5%的研究對象認為工作量沒有變化，20.1%的研究對象認為有增加，認為工作壓力變大的占28%。

醫患關系方面，51.2%的醫生認為與患者及其家屬的溝通時間沒變化，僅30.9%的醫生認為有增加，55.1%的醫生認為患者的尊重程度一般，認為患者尊重醫生的僅占40.8%。

3 昆明市三級醫院醫生執業環境現狀調查結果討論

3.1 目前昆明市分級診療制度的實施效果

調查顯示，大多數研究對象認為分級診療制度實施有效果，醫院均積極采取相應措施相應政策，如安排醫生到下級醫院出診帶教講課、加強制度宣傳，提高醫生及社區居民知曉率、開展遠程醫療等。大部分醫生愿意到下級醫院出診，也會主動為病人推薦醫聯體內的下級醫院。

分級診療制度的實施使一些常見病、慢性病首診在基層，三級醫院的患者人數將出現下降的趨勢；患者人數的減少，醫生工作壓力將會有所減輕，也有更多的時間與精力與患者及患者家屬溝通，提升服務質量、改善醫療環境，這與本次調查中，大部分研究對象對分級診療制度的期待相符，但實際上醫生接診患者數量、工作量、工作壓力、與患者及患者家屬溝通時間、患者對其尊重程度等方面沒有變化。可以推斷，分級診療制度在昆明市三級醫院實施過程中，實施效果不夠明顯，不足以引起醫生執業環境的改變。由此，在分級診制度的實施過程中，可能存在一些阻礙因素，同時面臨著一些挑戰，使得分級診療制度沒有完全落實。

3.2 目前昆明市分級診療制度實施存在的不利因素

本次調查中絕大部分調查對象認為分級診療制度的推進存在阻礙，主要的阻礙因素有基層服務能力弱、病人不信任基層、人才不足。

由于本次調查的局限性，據李雅琳等（2018）的觀點，基層服務能力弱體現在人、財、藥配置不足；老年病人不選擇基層首診的原因主要是認為其醫療水平低，設備落后，對診療能力不信任。

根據本次調查，昆明市分級診療制度在昆明市三級醫院的實踐中得到了廣泛的實施，但從實際進展分析分級診療的推進效果不夠明顯，需要綜合考慮醫患雙方及社會資源，進一步推進分級診療制度的實施。

［1］孫衍果，張亞男.如何接地氣、增底氣、聚人氣——對山東省濰坊市中醫院醫聯體的調查［J］.中國農村衛生，2018（5）：9-11.

［2］周航，劉亮，裴征，等.基于重要性矩陣的醫務人員分級診療認知及滿意度分析［J］.世界最新醫學信息文摘，2018（18）：28-30.

［3］李雅琳，李璐燕，俞群俊，等.昆明市分級診療制度實施現狀及問題研究——基于四家社區衛生服務中心的調查［J］.中國衛生標準管理，2018（9）：40-43.

［4］李斌.我國住院醫師規范化培訓制度建設進展與展望［J］.中華醫院管理雜志，2015，31（12）：881-883.

［5］李欣，李欣言，付廷會.三級分級診療制度實施研究綜述［J］.科技與創新，2019（10）：67-68.

R197.1

A

10.15913/j.cnki.kjycx.2019.20.052

2095－6835（2019）20－0118－02

李欣（1980—），男，碩士，昆明醫科大學公共衛生學院預防醫學培訓中心主任、講師，主要從事社會醫學與衛生事業管理及學生思想政治研究。

李欣。

〔編輯：張思楠〕