超聲引導下麻醉腫脹液在下肢曲張靜脈泡沫硬化劑注射中的應用

林奕辰， 郭平凡

下肢靜脈曲張是血管外科的常見疾病，常見的曲張血管為大隱靜脈及淺靜脈。發病常與年齡、職業、性別和妊娠等相關。由于靜脈瓣膜功能不全引起靜脈血回流、靜脈高壓，加之靜脈壁薄弱，常伴隨靜脈曲張、疼痛、腿部色素沉著、瘙癢、濕疹樣改變等表現，嚴重者甚至皮膚破潰、壞死[1]。常見的治療方法有大隱靜脈高位結扎剝脫術、淺靜脈剝脫術、射頻消融、激光和泡沫硬化劑治療等。目前，靜脈曲張的治療方法日益改進，對微創手術和患者的術后生活質量的要求也逐漸增高。本次研究主要探討麻醉腫脹液在下肢曲張靜脈泡沫硬化劑中的應用價值。

1 對象與方法

1.1對象 選取2015年1月-2017年12月收治的擬行下肢曲張靜脈泡沫硬化劑注射的患者400例，男性90例，女性310例，年齡(30.83±6.88)歲(19～45歲)，病程(1.45±0.47)年(0.8～2.5年)。按隨機數字表法分為觀察組(超聲引導下腫脹麻醉下行下肢曲張靜脈泡沫硬化劑注射)和對照組(超聲引導下行曲張靜脈泡沫硬化劑注射)，每組200例。觀察組男性30例，女性170例，年齡(29.05±6.65)歲，病程(1.38±0.46)歲；對照組男性60例，女性140例，年齡(32.60±6.79)歲，病程(1.52±0.47)歲。兩組患者的一般資料比較，差別均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：(1)確診為下肢靜脈曲張，屬于CEAP分級2級[2]；(2)對本次使用腫脹麻醉液的相關藥物及泡沫硬化劑無過敏或耐受現象；(3)既往無手術及硬化劑治療病史；(4)下肢深靜脈功能正常；(5)符合倫理道德，患者知情同意。排除標準：(1)患有嚴重血液系統疾病或肝、腎、心等重要器官疾病的患者；(2)患有神經系統疾病或意識障礙性疾病，無法行走、腓腸肌功能不全者；(3)有慢性疼痛史；(4)有深靜脈壓迫或狹窄、下肢靜脈血栓、血管畸形等疾病。

1.2方法

1.2.1儀器 采用多普勒超聲儀(ACUSON Oxana 1，美國Siemens公司)進行檢測，L18-6線陣探頭，在超聲輔助下對曲張靜脈進行標志。觀察組患者取仰臥位，皮膚常規消毒，配好500 mL麻醉腫脹液(腎上腺素0.2 mg、2%利多卡因20 mL、碳酸氫鈉10 mL及0.9%生理鹽水470 mL)備用。使用4～5個5.5號頭皮針分點在下肢各處已標志好的曲張靜脈予超聲下行靜脈穿刺，回抽見血后固定頭皮針。使用20 mL針筒及麻醉穿刺針抽適量腫脹麻醉液，在超聲實時觀察下將腫脹液注入靜脈周圍，觀察到曲張靜脈被腫脹液包圍，被壓癟即可。靜脈與針頭緊貼，且針頭在血管內，回抽見血。然后使用Teaasri法將1 mL的液體聚多卡醇和4 mL的空氣通過三通開關充分混合，按1∶4混合成白色泡沫，將配好的硬化劑往頭皮針內注射，超聲下見泡沫硬化劑彌散良好，靜脈閉合。如此反復，所有標記好的曲張靜脈均打好硬化劑，足部反復背屈，抬高術肢15 min后，予彈力繃帶加壓包扎下肢。對照組患者未注射腫脹液，余操作過程同觀察組。

1.2.2觀察指標 兩組患者于術后24 h依據視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)測定疼痛程度，收集術后1月后的情況、術后并發癥及術后1年彩色多普勒超聲情況。

2 結 果

2.1術后24 h疼痛VAS評分 觀察組為(2.1±1.3)分，對照組為(5.8±1.7)分，兩組比較差別具有統計學意義(P<0.05)。

2.2術后1月隨訪情況 在術后并發癥方面，兩組在血腫和局部感染方面差別無統計學意義，但觀察組術后血栓性靜脈炎及皮膚色素沉著發生例數較少，兩組差別有統計學意義(P<0.05)。術后1年，彩色多普勒超聲檢查結果顯示，觀察組曲張靜脈復發率低，大隱靜脈復發方面兩組差別有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組術后并發癥及術后復發率比較

表中數據為n(%). 與觀察組比較，☆：P<0.05；☆☆：P<0.01.

3 討 論

早在70多年前，靜脈曲張已開始使用化學硬化劑治療。術者常通過血管內注射化學硬化劑或泡沫硬化劑來引起靜脈血管內的內皮細胞損傷，進而引起血管壁損傷，管腔內產生局部血栓，受損靜脈最終轉化為纖維束，進而閉塞[3]。近年來，隨著泡沫硬化劑的出現，且可在超聲引導下進行注射，使得硬化治療成效大大提高。超聲引導可使操作者更好地觀察靜脈及靜脈血流動力學、觀察并監控注射過程及彌散范圍，使治療更精確。泡沫硬化劑現已成為治療任何類型靜脈曲張的適宜選擇。由于本研究所收集的患者靜脈曲張程度均相對較輕、直徑較小，故采用1%聚多卡醇硬化劑，通過Teaasri法將1 mL的液體聚多卡醇和4 mL的空氣通過三通開關充分混合，形成泡沫硬化劑進行治療[4]。

近年，腫脹麻醉技術廣泛應用于血管、乳腺、整形科等手術應用中。它是一種局部麻醉方式，腫脹液為含有少量腎上腺素、羅哌卡因或利多卡因、碳酸氫鈉的生理鹽水，可起到止血、減輕疼痛、分離組織等作用[5]。其麻醉機制如下：(1)注射到皮下，腫脹液產生壓力使組織間隙腫脹，達到解剖分離；(2)在靜脈手術中，腫脹液打入血管周圍，產生組織腫脹壓力增高，壓迫靜脈，從而降低出血；(3)少量的腎上腺素定向釋放，有收縮血管、減少出血的功能，同時可延長麻醉功效；(4)碳酸氫鈉能中和緩解酸性麻醉藥物帶來的疼痛不適。

與傳統手術方法比較，泡沫硬化劑除了能滿足廣大女性對美的追求外，還能減少神經損傷、縮短手術時間、減少創傷，具有高效、經濟、美觀的優點。但存在以下缺點：(1)過敏性反應，表現為蕁麻疹、嚴重的有喉頭水腫、過敏性休克表現；(2)深靜脈血栓或肺栓塞；(3)一過性視覺障礙、頭疼、短暫性腦缺血發作；(4)血腫、色素沉著；(5)皮膚壞死、潰瘍；(6)血栓性靜脈炎[3]。因此，在滿足患者對美的追求的同時，臨床醫師應努力降低硬化劑并發癥的發生率。

本研究通過研究聯合腫脹麻醉技術和泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張，從而降低硬化劑治療并發癥的發生率，對于使用硬化劑相關藥物出現耐受或過敏、深靜脈功能異常、有高危血栓風險的患者，臨床上并不推薦使用硬化劑治療，以免發生意外。本研究也排除此類患者。其他并發癥如下：(1)血腫。考慮與注射部位相關，刺破靜脈所致。超聲引導下進行注射可在一定程度上減少血腫的發生率。另外，聯合麻醉腫脹液的使用可以較好地壓迫、收縮靜脈，也減少了血腫的發生率。本研究中兩組患者的血腫發生率差別并無統計學意義，考慮與不同操作者的穿刺技術以及研究例數不多有關。(2)血栓性靜脈炎。此并發癥較為常見。硬化劑注射入曲張靜脈后，引起血管內膜損傷，繼而形成血栓和炎癥反應，常發生于硬化劑注射后。表現為靜脈走行區出現紅腫、發熱、疼痛、按壓痛等不適。使用腫脹麻醉液后，除了能使管壁與硬化劑更充分地接觸外，還起到很好的壓迫作用，使靜脈更快地閉合，減少血栓的發生。同時，腫脹麻醉液中含有羅哌卡因，麻醉持續時間較長，能緩解硬化劑注射后血栓性靜脈炎引起的疼痛不適，故術后24 h內，兩組患者的痛感有一定區別。(3)色素沉著、皮膚壞死及潰瘍。硬化劑治療后，常因硬化劑的外滲引起周圍皮膚壞死，血栓性靜脈炎形成，炎性物質刺激黑色素生成，血栓機化后引起的含鐵血黃素的沉積形成黑色或黃色的色素沉著。在超聲引導下，一定程度減少了硬化劑外滲。在推注麻醉腫脹液后，靜脈被壓癟，一定程度上減少了硬化劑的用量，硬化劑外滲也明顯減少，一定程度上緩解了因硬化劑外滲導致的疼痛。同時，使用麻醉腫脹液減少了血栓靜脈炎的發生，色素沉著較對照組大大減少。(4)局部感染。考慮與手術部位消毒不當有關。建議使用無菌彩超探頭保護套及無菌耦合劑或碘伏替代耦合劑來減少局部感染的發生率。(5)靜脈曲張復發。本研究中，使用麻醉腫脹液后，靜脈曲張復發率較單純使用硬化劑治療的少。考慮與麻醉腫脹液能起到良好的壓迫作用、能使硬化劑血管內壁充分接觸、充分破壞，閉合率更高相關。(6)深靜脈血栓或肺栓塞及一過性視覺障礙、頭疼、短暫性腦缺血發作。對于有高危血栓風險的患者，不建議行硬化劑治療。在硬化劑注射后，足部反復背屈、術后彈力繃帶或彈力襪機械壓迫，囑咐患者多進行行走鍛煉促進血液回流，減少血栓的發生率。對于一過性視覺障礙、頭疼、短暫性腦缺血發作等神經病變，考慮氣體栓塞引起，故術中抬高患肢15 min，使氣體多停留在遠端，待硬化劑恢復液態后再放下患肢，減少氣體進入深靜脈。筆者認為，麻醉腫脹液的使用，在一定程度上可減少硬化劑的用量，減少血栓的發生，減少氣體進入深靜脈，能很好地降低血栓及神經病變的發生率。但考慮此類并發癥較少，本研究未予以觀察，可待日后擴大研究對象例數再做進一步探討。

綜上所述，在硬化劑治療之前，在曲張靜脈周圍注射適量麻醉腫脹液，有以下優點：(1)可使曲張靜脈得到更為充分的壓迫，硬化劑和管壁更充分的接觸，使得血管壁破壞也更為充分，減少血栓性靜脈炎的發生，形成纖維條索，閉合率更高，復發率較低。(2)可充分地止血、壓迫出血點、減少術后穿刺處滲血出現，減少血栓性靜脈炎的發生；(3)麻醉腫脹液圍繞在靜脈周圍，一定程度上減少硬化劑外溢所造成的色素沉著；(4)一定程度上緩解患者治療上的疼痛、操作簡單安全、方便，提高患者的舒適度，值得臨床推廣。