鎮靜行為量表在先心術后機械通氣患兒評估中的適用性研究

龔曄敏，夏 琳，羅雯懿，孫霽雯，陳 琳

（上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心，上海 200127）

先天性心臟病，簡稱先心病，其手術通常采用體外循環技術，為促進氧合、減輕心肺功能負擔、保證重要組織和器官的供氧，患兒術后常規接受呼吸機治療［1］。為保證呼吸機的人機協調，緩解術后傷口疼痛，減少重癥監護室中頻繁操作帶給患兒的焦慮與不適，鎮靜治療已成為先心術后重癥醫療與護理中不可缺少的一部分［2-4］。由于兒科患兒的生理特殊性，目前臨床使用的各類常用主觀評估量表多存在患兒年齡限制、患兒是否機械通氣、評估耗時等局限性。本研究以目前兒科主觀評估最常用且被歐洲兒童、新生兒重癥監護協會最新的兒童鎮靜、鎮痛、戒斷及譫妄指南［5］推薦使用的舒適行為量表（Comfort Behavior Scale,CBS）［6］為標準，評價鎮靜行為量表（State Behavior Scale,SBS）［7］在先心術后機械通氣患兒鎮靜評估的臨床適用性。現報道如下。

1 量表簡介

1.1 效標量表 校標量表采用舒適行為量表（Comfort Behavior Scale,CBS），該量表由Van等在2005年修改完成［6］，適用于 0～16 歲患兒［5］，包括 6 項指標：警覺性、平靜/躁動、呼吸反應、肢體運動、肌張力、面部張力。每項1～5分，總分6～30分，評分≤10分為鎮靜過深，11～22分為鎮靜適度，≥23分為鎮靜不足。評定者間信度0.82～0.85，Cronbach's α 系數為 0.869～0.873［8］。

1.2 SBS量表 鎮靜行為量表 （State Behavior Scale，SBS）由波士頓兒童醫院于2006年發布，指南推薦適用年齡 6周～6歲［5］，通過與量表原作者 Martha A.Q.Curley溝通后確認可適用于0～18歲患兒。通過對自主呼吸、咳嗽反射、外界刺激反應、對照顧者關注度、對照顧者操作的反應及體位改變6個方面的反應綜合評估，評分從-3～+2分，-3分表示對刺激無反應，-2分表示對傷害性刺激有回應，-1分表示對溫和觸摸或聲音有回應，0分表示醒著并能被安撫，1分表示焦躁并無法被安撫，2分表示焦慮不安。評定者間信度為0.723［9］。

2 量表評價方法

2.1 量表評估對象 采用方便抽樣法，選取收治于本院先心病術后行機械通氣的患兒，呼吸機模式為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力調節容量控制模式。納入標準：年齡1個月～16歲，返回心胸外科監護室＞2 h，存在自主呼吸，采用標準化術后鎮痛方案（舒芬太尼+托烷司瓊）。因部分患兒存在肌張力、面部張力、對外界反應等多個項目無法評估，無法使用主觀量表進行鎮靜評估故予以排除。排除標準：早產兒矯正月齡＜1個月，足月小樣兒；肌張力、神經系統異常；持續使用肌松藥物；循環、病情不穩定，血壓低于正常低限或臨床要求低限10%，嚴重心律失常，處于搶救狀態。

2.2 量表評定者間信度評價 2017年10—11月，進行SBS量表評定者間信度數據采集，固定兩名課題研究者作為資料收集者，同時分別獨立對同1例患兒使用SBS量表進行鎮靜深度評估。固定數據收集時間點為 14：00、16：00、18：00。 數據收集前進行患兒條碼標記并編號，該患兒鎮靜數據收集完成后統一進行基本信息收集。

2.3 量表一致性評價及評估界值確定 采用受試者工作特征曲線 （receiver operating characteristic curve，ROC）對CBS和SBS兩個量表測試結果的一致性進行評價。比較兩個量表的評估花費時間、鎮靜程度分層情況，并以CBS評分≤10為陽性事件確定SBS的評估界值。2017年12月—2018年4月，由兩名研究小組成員作為資料收集者，1名使用CBS量表評分，1名使用SBS量表；同時分別獨立對相同的患兒進行鎮靜深度評估，每次評估時使用手機秒表計時。數據收集前進行患兒條碼標記并編號，該患兒鎮靜數據收集完成后統一進行基本信息收集。

2.4 資料收集及研究終止標準 收集資料內容包括患兒住院號、年齡、性別、體重、診斷、手術名稱、患兒返回ICU時間。鎮靜數據收集觀察過程中患兒出現以下情況即終止研究：患兒拔除氣管插管；患兒使用肌松藥物；患兒病情發生變化（低血壓、嚴重心律失常）或需要搶救。

2.5 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。應用組內相關系數 （intraclass correlation coefficient，ICC）分析SBS的評定者間信度；單因素方差分析CBS與SBS之間花費時間差距；以CBS≤10為陽性事件分別對SBS進行ROC曲線分析，確定SBS量表的臨界值；χ2檢驗分析CBS與SBS之間的相關性，以95%CI為精度。

3 結果

3.1 SBS評定者間信度 2017年10月—2018年4月收治于本院先心病術后行機械通氣的患兒44例，男24例，女 20例；年齡 2 個月～9歲；體重 3.7～39.4 kg；手術類型：根治術42例，減狀術2例。鎮靜評估共63次，進行同測信度檢驗。測評者A評分為（-1.41±1.51）分，測評者B評分為（-1.37±1.52）分，同測信度ICC為0.955（P＜0.001），95%CI為 0.925～0.972。

3.2 量表一致性及評估界值 以2017年12月—2018年4月收治于本院先心病術后行機械通氣的140例患兒為研究對象。其中，男83例，女57例，年齡36 d～10歲，體質量3.3～39.4 kg；手術類型：根治術133例，減狀術7例。因病情改變、提早拔管、使用肌松藥物等情況影響，最終共收集鎮靜數據226次。

3.2.1 量表評估花費時間評價 CBS量表評估耗時（112.0± 10.3）s，SBS量表評估耗時 （11.6 ± 1.9）s，單因素分析結果 t＝113.220，P＜0.001， 表明 CBS 量表較SBS量表在臨床操作中需要花費更多時間。

3.2.2 ROC曲線分析 以評定者A的CBS評分≤10為陽性事件分別對評定者B的SBS評分進行ROC曲線分析，見圖1。曲線下面積為0.869，標準誤=0.024，95%CI為 0.822～0.915。 曲線坐標，見表 1。 通過曲線坐標根據約登指數求最佳臨界值，探索鎮靜適度與鎮靜過深的臨界值為-1，靈敏度為0.922，1-特異度為0.316。

圖1 ROC曲線分析

表1 曲線坐標

3.2.3 兩個量表鎮靜深度分層比較 見表2。

表2 兩個量表鎮靜深度分層比較 （N=226）

4 討論

4.1 心胸外科鎮靜評估工具的重要性 先心術后有效的鎮靜與鎮痛可降低患兒對于手術創傷和疼痛引起的應激反應，也可以協調人機同步，維持血流動力學穩定［10］，因此，適度鎮靜是小兒先心術后監護的重要組成部分。研究顯示［11］，目前66.6%的兒科心臟監護室依靠臨床護理人員的經驗判斷患兒鎮靜深度。本研究發現，60.2%～67.3%的術日患兒處于鎮靜過深的狀態，與相關研究一致［12］，該現象主要由于鎮靜過深較鎮靜不足更具有隱蔽性，不易被臨床發現，導致臨床患兒易出現鎮靜過深的狀態，因此，如何準確判斷鎮靜深度更依賴于具有良好信、效度的鎮靜評估工具及正確使用。

4.2 SBS鎮靜評估量表的評價

4.2.1 SBS鎮靜評估可信度高 兒科患兒因為不同年齡段的生長發育，理解表達不同導致各類主觀鎮靜評定量表存在局限，大部分量表設置最初僅限定適用于部分年齡患兒。本研究中，SBS量表的評定者間信度為ICC=0.955，P＜0.01， 證實了在 1個月～16歲患兒中，不同的評定者使用SBS量表具有良好的一致性；較指南推薦6周～6歲的范圍更大，幾乎覆蓋所有年齡段患兒。

4.2.2 SBS對鎮靜深度的評估可靠 國內外大量研究［8,13-14］證實，CBS量表在評估兒科重癥鎮靜，尤其是在機械通氣患兒上具有良好的信效度，但因其評估繁復，花費耗時導致臨床護理工作負擔加重且無法做到實時評估。因此，CBS量表僅僅被廣泛用于鎮靜科研及與客觀鎮靜指標如腦電描記術等［15］對比研究，而無法深入至臨床實際工作。本研究證實，SBS對于鎮靜過深的評估上有較好的敏感度（0.922），在與CBS量表進行患兒鎮靜狀態比對中χ2=2.874，P=0.238，表明SBS量表可以可靠地評估出患兒的鎮靜深度。因此，SBS量表可以作為先心術后機械輔助通氣患兒可靠的鎮靜評估工具。

4.2.3 SBS鎮靜評估耗時短且便于反復評估 研究顯示［16］，在已經提供成人鎮靜評估金標準的成人重癥監護室中，鎮靜量表的使用率僅為60%左右，主要原因可能為擔心加重臨床工作量及未進行規范化培訓。因此，評估快速、易于反復評估是實際臨床應用的關鍵因素之一。研究發現，CBS量表平均耗時（112.0±10.3）s，SBS量表評估平均耗時（11.6±1.9）s，數據分析證實，用時存在顯著差異。因此，SBS量表臨床實際操作速度更快，較CBS量表對醫護工作量的影響更小［17-19］。

5 小結

適度鎮靜是小兒先心術后監護的重要組成部分［20］。SBS量表適合先心術后機械通氣患兒的鎮靜評估，值得臨床推廣應用。