個體化出院指導對2型糖尿病患者用藥依從性的影響

蔣培琴，張 紅，穆福婷

（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院北院，上海 201800）

糖尿病為內分泌科常見慢性終身性疾病，隨著近年來生活水平的日益提高，糖尿病患者的發病率也日益增長。目前，我國針對糖尿病治療的基礎是生活方式的干預，若血糖控制未達標時則需進入藥物治療［1］。然而治療糖尿病藥物的種類繁多，不同種類的藥物服用時間及方法上也各有不同，患者對于藥學知識缺乏，以及對降糖藥物產生誤解而導致用藥依從性差，并由于疾病等因素導致心理狀態發生變化，均將嚴重影響其治療效果［2-3］。 而治療難點在于，其治療效果除臨床醫師給予正確診斷與治療方案外，患者是否具有良好的用藥依從性，按醫囑正確、及時、按量使用降糖藥物，是控制糖尿病并發癥的一個重要因素。本研究旨在探討個體化出院指導對2型糖尿病患者用藥依從性的影響。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017年1—12月收治于本院并出院的2型糖尿病患者300例。納入標準：符合2015年美國糖尿病協會糖尿病醫學診療標準，年齡＞25歲；意識清晰,具有自理能力，有基礎的閱讀理解能力；出院前血糖已控制穩定，空腹血糖≤7.2 mmol/L，糖尿病伴并發癥均已得到控制。排除標準：生活無法自理；認知及判斷能力障礙；有嚴重的糖尿病伴并發癥并未得到控制。隨機分為觀察組（n=150）和對照組（n=150）。觀察組中，男 75例，女 75例；年齡：29～45歲 36 例，46～55 歲39例，56～65歲 44例，66～80歲 31例；病程：0～6年24例，7～12年 42例，13～18年 45例，19～24年 39例；婚姻狀況：已婚77例，未婚73例；職業情況：在職48例，退休53例，待業49例；醫保情況：醫保82例，非醫保68例；出院前糖化血紅蛋白8.244%。對照組中，男 78例，女 72例；年齡：29～45歲 33例，46～55歲35例，56～65歲 40例，66～80歲 42例； 病程：0～6年30例，7～12年 48例，13～18年 30例，19～24年 42例；婚姻狀況：已婚76例，未婚74例；職業情況：在職60例，退休49例，待業41例；醫保情況：醫保77例，非醫保73例；出院前糖化血紅蛋白8.630%。兩組患者性別、年齡、病程、婚姻狀況、職業情況、醫保情況、出院前糖化血紅蛋白等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組常規出院指導 出院前由責任護士按院部操作流程進行藥物發放，并進行常規出院指導，給予出院小結。

1.2.2 觀察組個體化出院指導 在實施前，經專科學習培訓后由資質認定的床位醫師、臨床藥師及責任護士統一進行，在患者出院前，共同制訂個體化的《出院用藥指導宣教單》，由責任護士進行出院藥物的發放，同時根據個體化用藥宣教單向患者及其家屬進行用藥知識指導，內容主要根據：患者用藥方案，寫明每種藥物使用目的、名稱、劑量、具體服藥時間和方法、作用，告知切勿擅自調整藥物種類、用量。告知可能產生的不良反應及藥物禁忌等信息，及其不良反應時的應對措施，進行個體化設計。每周通過電話、短信等方式接受隨訪跟蹤與咨詢，告知患者定期來院復查血糖及每3個月糖化血紅蛋白水平，了解治療效果。

1.2.3 評價標準 出院3個月后，對兩組患者進行來院隨訪了解用藥情況，詢問近期血糖波動變化及糖化血紅蛋白指標，進行用藥依從性問卷調查。

1.2.3.1 血糖控制評價 根據美國糖尿病學會2016指南糖尿病血糖控制診療標準［4］，對于成年糖尿病患者未處于妊娠期，糖化血紅蛋白（HbA1C）＜7%較合理；對于有較多并發癥、糖尿病患病時間較長、使用多種有效的降壓藥物仍難以控制血糖的患者，可適當放寬為糖化血紅蛋白（HbA1C）＜8%。

1.2.3.2 用藥依從性問卷 應用中文版Morisky用藥依從性問卷 （Morisky Medication Adherence Scale，MMAS）［5］。內容包括8個問題：是否曾經有時忘記服用藥物？在之前的2周內，是否有1天或幾天忘記服用藥物？使用藥物期間，當覺得病癥加重或發生其他癥狀時，是否在未詢問醫師的情況下，自行減少藥量或停止服用藥物？外出旅游或離家時間過長時，是否有時會忘記隨身攜帶藥物？昨天是否已經服用了藥物？當自己的血糖及病情已經得到穩定控制，是否停止過服用藥物？是否對于要堅持長期使用藥物感到困難？需要記住定時、定量準確服用藥物是否很困難？第1～7題的備選答案為“是”“否”，答“是”記 0 分，“否”記 1 分；其中第 5題，答“是”記1分，“否”記0分；第8題備選答案為“從不”“偶爾”“有時”“經常”“所有時間”，分別記 1.00 分、0.75分、0.50分、0.25分和0.00分。該問卷滿分為8分,得分＜6分為依從性差，得分6～8分為依從性一般，得分8分為依從性良好。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計數資料以頻數、構成比描述。應用χ2檢驗和秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血糖控制情況差異分析 見表1。

表1 兩組患者血糖控制情況差異分析

2.2 兩組患者血糖控制情況 見表2。

2.3 兩組患者用藥依從性Morisky評分差異分析 見表3。

2.4 兩組患者用藥依從性Morisky評分情況 見表4。

表2 兩組患者血糖控制情況

表3 兩組患者用藥依從性Morisky評分差異分析

表4 兩組患者用藥依從性Morisky評分情況 （分）

3 討論

3.1 個體化用藥指導有助于提升糖尿病患者用藥依從性 本研究通過建立個體化出院指導，通過電話、短信服務平臺進行跟蹤，收集糖化血紅蛋白指標及Morisky用藥依從性問卷分析研究了300例出院2型糖尿病患者。運用個體化出院指導后，患者3個月后血糖控制的結果更好，且提高患者用藥依從性的效果優勢顯著。對糖尿病患者進行個體化藥物指導后，患者用藥依從性提高了，患者用藥安全性提高了，對藥物的認識也加強了，與相關研究結論基本一致［6-8］。在Morisky用藥依從性問卷部分中，患者因忘記服藥、漏服和重復服藥，通過個體化用藥指導后，加強跟蹤隨訪，說明可很大程度改善這一因素導致用藥依從性降低的情況。糖尿病是一種以高血糖為特征的內分泌代謝性疾病，同時也會引發體內多系統的并發癥，而2型糖尿病是其中分型的一種，以胰島素相對缺乏為主要表現。治療糖尿病方案復雜，用藥方式復雜，多數需終身服藥［9］。大部分2型糖尿病患者需要通過終生的長期規律服藥來維持控制疾病，防治相關并發癥的發生，指導患者嚴格遵醫囑按時定量服用藥物，提高患者用藥依從性是保證藥物治療有效的前提［10］。盡管藥物依從性對于提高治療效果、改善患者生活質量有至關重要的影響，但是我國2型糖尿病患者的用藥依從性不甚理想，影響患者用藥依從性的因素較多，以患者老齡化、疾病藥物知識缺乏以及藥物種類多樣為主要因素［11-12］。

3.2 個體化用藥指導有助于糖尿病患者控制血糖 2型糖尿病住院患者以中老年人群居多［13］。年齡越大，身體各機能也就開始走下坡路，記憶、認知、理解能力也有不同程度減退，加之目前臨床糖尿病藥物品種眾多，由于特殊的藥理機制，對于服藥時間以及方式也各有不同，更容易發生多服、漏服藥物的現象，導致血糖控制不佳及藥物性低血糖等危險情況的發生［13］。本研究通過床位醫師及臨床藥師、責任護士三方共同根據患者的用藥方案制訂個體化出院藥物指導，有臨床藥師的干預使藥物使用變得更加合理、安全，并把糖尿病日常宣教與相關藥物宣教相結合，將患者居家后需服用的藥物梳理成表格形式，并由責任護士進行宣教講解［14］。個體化出院指導方式，將服務延伸到住院患者身邊，為患者提供個體化的優質服務，通過電話、短信技術平臺定期進行隨訪，疑問咨詢與解答，有助于醫護患溝通，使患者對所用藥品有全面細致的了解，且根據患者需要提供相關控制血糖的知識，促進醫護患和諧，從而顯著改善患者的用藥依從性，預防與延緩糖尿病并發癥的發生，幫助患者培養疾病自我管理的能力［15］。