誤診為動脈瘤樣骨囊腫的髕骨軟骨母細胞瘤1例報道

鐘禮倫，牛維，郭達

(1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫院骨關節科，廣東 廣州 510120)

術后患者術口干潔，無滲出，無紅腫疼痛及其他不適，術后DR提示髕骨病灶植骨充分(見圖3)，于2016年8月22日出院，囑患者使用支具免負重活動2個月，加強功能鍛煉，定期復查。術后病理回報為髕骨軟骨母細胞瘤(見圖4)。術后1年余患者門診復查DR提示植骨區新骨生成(見圖5)，功能恢復良好，手術取得較好療效。

髕骨軟骨母細胞瘤是臨床上較罕見的原發性骨腫瘤，僅通過臨床癥狀及影像學表現較難確診，常與動脈瘤樣骨囊腫相混淆。在治療上則二者類似，使用病灶刮除植骨術均可以取得較好療效。

1 病例資料

28歲男性患者，因“右膝疼痛伴活動受限1年，加重2周”于2016年8月16日入院。患者訴1年前因外傷出現右側膝關節疼痛，當時無肢體麻木，不伴活動受限，故未做特殊處理，后右膝反復疼痛，逐漸出現右膝活動受限，2周前患者右膝疼痛較前加重，劇烈活動及上下樓梯時疼痛明顯，遂到我院門診就診，查右膝關節DR提示髕骨下部病灶，考慮良性病變，動脈瘤樣骨囊腫可能(見圖1)。經門診醫師建議，患者進一步行MRI檢查提示：a)右側髕骨膨脹性骨質破壞，考慮良性骨腫瘤或腫瘤樣病變，動脈瘤樣骨囊腫可能；b)髕下脂肪缺輕微水腫；c)右膝內側半月板后角變性損傷(Ⅱ度)；d)右膝關節腔少量積液(見圖2)。故本院以“右側髕骨動脈瘤樣骨囊腫”將患者收入院治療。

患者既往體健，否認高血壓、糖尿病、冠心病、類風濕、紅斑狼瘡等病史。查體：雙下肢等長，右膝皮溫、皮膚顏色正常，無明顯壓痛，局部皮膚無潰破。右膝活動10°～110°，右側髕骨研磨試驗(+)，右側麥氏征(±)，右浮髕試驗(-)，雙側抽屜試驗(-)，雙側側方應力試驗(-)。雙下肢肌力、肌張力及感覺正常，生理反射存，病理征未引出。雙直腿抬高試驗陰性。入院后完善三大常規、生化、血、凝血、輸血、血沉、風濕三項及術前常規等檢查均未見明顯異常。診斷：動脈瘤樣骨囊腫。

于2016年8月17日行右髕骨病損切除植骨內固定術。手術經過：麻醉生效后，取仰臥位，左髖部、右下肢常規消毒鋪巾。取左側髂前上棘切口，沿髂骨向后長約3 cm。依次切開皮膚、皮下組織、用骨鑿取體積1 cm×2 cm×3 cm大小髂骨咬碎備用；取右膝關節直切口，長約6 cm。依次切開皮膚、鐘禮倫，牛維，郭達.誤診為動脈瘤樣骨囊腫的髕骨軟骨母細胞瘤1例報道[J].實用骨科雜志，2019，25(11)：1053-1054.皮下組織、髕骨支持帶，暴露右側髕骨。然后翻轉髕骨，暴露髕骨下緣，見局部滑膜增生、變性，咬除髕骨下極，直徑約0.5 cm，用刮勺刮除髕骨內部病灶并送檢；然后用95%的酒精滅活，反復沖洗，將取出髂骨碎塊填入空腔內，打壓填實，打入大小約1.0 cm×0.5 cm的髂骨，沖洗術口，分層縫合，關閉術口。

圖1 術前DR示髕骨下部病灶

圖2 術前MRI提示不規則異常結節，T1WI以不均勻低信號為主，內見斑片狀稍高信號，T2WI為稍高稍低混雜信號

圖3 術后病理科行免疫組化診斷為軟骨母細胞瘤

圖4 術后DR示髕骨病灶植骨充分 圖5 術后1年DR示植骨區新骨生成

2 討 論

逐步加劇的膝前區疼痛是大部分髕骨腫瘤的首個或主要癥狀之一，疼痛多為持續或間斷的隱痛，會于行走、下蹲等活動后加劇。軟骨母細胞瘤為少見的原發性骨腫瘤，青年男性多見。軟骨母細胞瘤可在軟骨內骨化的任一骨中形成，一般形成于膝、肩關節的長骨骨骺端，可生長至軟骨下骨，但不多見于關節間隙，在髕骨上則極為罕見[1]。對考慮為髕骨腫瘤者，應行患側膝關節正側位及髕骨軸位X線檢查。髕骨內有單發的界限清晰、類圓形或不規則的溶骨性骨破壞區是典型的髕骨軟骨母細胞瘤X線表現[2]。

軟骨母細胞瘤在磁共振上的表現特異性不高，典型表現為T1W1不均勻低信號，T2W1中等到高混雜信號，伴或不伴分葉。韓宏聲通過對比36例軟骨母細胞瘤患者的CT與MRI表現，認為CT對比MRI能更好地顯示病變部位邊緣硬化及其內的鈣化，對病灶內細小沙粒狀鈣化的檢出優勢較大，而MRI則可以清晰病變范圍及病理特點，對髓內水腫顯示優于CT[3]。軟骨母細胞瘤易誤診為其他疾病，如此病例中的動脈瘤樣骨囊腫。動脈瘤樣骨囊腫常表現為內有或粗或細的骨小梁狀分隔或骨嵴的膨脹囊狀破壞區，呈現出其外為薄骨殼的泡泡或蜂房形狀。病灶不僅會橫向生長，亦會沿骨長軸發展。牟任琪等人發現大部分動脈瘤樣骨囊腫的CT和MRI圖像存在液-液平面[4]，即內部密度出現明顯的分層，可作為鑒別診斷的一個特征。軟骨母細胞瘤的病理標本多為灰白、松脆的組織，可伴沙石樣鈣化、血性囊內容物的囊變、出血壞死等。其顯微鏡下有3類成份：胚胎軟骨母細胞、多核巨細胞和軟骨基質，而呈“雞籠樣鈣化”的軟骨基質對本病診斷具有意義[5]。

對于此疾病的治療，通常病灶內刮除術可達到較好療效，但存在復發和惡變的可能，邊緣或廣泛切除病灶不易復發，但可能引起更廣泛的功能障礙。把握二者的平衡是骨科醫生在手術時常思考的問題。在保證患肢功能的前提下盡量擴大病灶的切除范圍可降低復發率。