髓芯減壓多孔鉭棒聯合自體骨移植治療Ficat Ⅱ期股骨頭壞死的療效

李艷兵，劉文斌

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院脊柱外科，湖北 恩施 445000)

股骨頭壞死是骨科常見疾病，其病因可分為創傷性與非創傷性兩類。不同病因導致股骨頭血液循環障礙，進而產生骨細胞缺血、壞死，臨床表現為髖關節慢性疼痛及功能活動障礙，最終導致持續性關節疼痛及關節僵直，對患者生活及工作均造成嚴重影響[1]。對于Ficat Ⅱ期股骨頭壞死患者，保留股骨頭治療為首選方法。目前，治療Ficat Ⅱ期股骨頭壞死的常用術式包括髓芯減壓術及自體骨移植術等保髖手術，但是有學者[2]認為髓芯減壓術及自體骨移植術存在結構性支撐不足問題，遠期效果不佳。本研究為探討治療Ficat Ⅱ期股骨頭壞死的最佳方案，將髓芯減壓多孔鉭棒植入聯合自體骨移植用于臨床治療中，觀察其對髖關節功能及疼痛程度、并發癥的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年3月至2017年5月收治的90例Ficat Ⅱ期股骨頭壞死患者為研究對象，以隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組45例。觀察組：男24例，女21例；年齡25～57歲，平均年齡(42.82±4.52)歲；病程3個月～2年，平均病程(10.24±1.15)個月；單側股骨頭壞死31例，雙側股骨頭壞死14例。對照組：男25例，女20例；年齡23～59歲，平均年齡(42.74±4.47)歲；病程2個月～3年，平均病程(10.52±1.08)個月；單側股骨頭壞死32例，雙側股骨頭壞死13例。兩組患者一般資料無明顯差異(P>0.05)，存在可比性。

納入標準：符合股骨頭壞死診斷標準[3]，且為Ficat Ⅱ期；年齡20～60歲；患者與家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書；本院倫理委員會批準。排除標準：非Ficat Ⅱ期股骨頭壞死；服用影響骨代謝藥物者；慢性多發性關節炎及感染性關節炎者；合并消耗性疾病或代謝性疾病者。

1.2 方法 對照組行髓芯減壓結合自體骨移植。患者行全麻或硬膜外麻醉，取對側小腿中上1/3處切口，沿腓骨短、長肌與比目魚肌達腓骨，游離腓骨，保留少許骨膜外組織。經腓骨小頭下3～6 cm處取腓骨，將部分肌肉組織剪開，顯露腓骨動靜脈，保留相應血管，剪斷結扎。腓骨滋養血管對側骨膜切開，向兩側剝離，使腓骨骨膜呈扇形展開。患者取平臥位，C型臂X線機監測下手術。大粗隆外側入路，顯露大粗隆下3 cm，定位股骨頭壞死中心位置，根據植入自體腓骨直徑大小，沿導針以空心鉆行股骨頭擴髓減壓，取出空心鉆中的自體松質骨組織，刮匙將壞死肉芽組織刮除，減壓區壞死骨組織與肉芽組織沖洗、清除，將修剪后的自體腓骨遠端插入股骨頭內，其余部分嵌入骨槽，可吸收螺釘將腓骨段固定于股骨頸，最后進行腓骨動靜脈與股外側動靜脈吻合。患髖放置負壓引流，逐層關閉切口。

觀察組行髓芯減壓多孔鉭棒植入聯合自體骨移植治療。自體骨移植方法同對照組，C型臂透視下進行體表定位，進針方向與進針點確定后，以大轉子為中心取切口，顯露大轉子與股骨外側皮質，大轉子與股骨干交界處向股骨頭壞死區域中心位置置入導針，精確放置導針后，進行空心鉆擴孔，C型臂透視證實位置滿意后，插入深度測量器測量骨道長度，通過專用絞刀將病變壞死組織徹底擴大刮除，隨后進行自體骨粉碎后進行移植填充到擴大刮除區。再應用“T”型手柄植入相應長度多孔鉭棒假體。患髖放置負壓引流，逐層關閉切口。

1.3 觀察指標 分別在術前、術后6個月時采用Harris評分對兩組患者髖關節功能進行評估，總分為100分，分數越高表示髖關節功能越好。根據Harris評分結果判斷兩組患者術后髖關節恢復情況，90～100分為優，70～89分為良，<70分為差。分別在術前、術后6個月時采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)對兩組患者疼痛程度進行評估，共有10個刻度，分數越高表示疼痛程度越高。術后隨訪6個月，記錄兩組患者隨訪期間并發癥發生情況。

2 結 果

2.1 兩組髖關節恢復情況比較 觀察組患者術后髖關節功能恢復優良率為97.78%，明顯較對照組80.00%高(P<0.05，見表1)。

表1 兩組術后髖關節功能恢復情況比較

2.2 兩組VAS評分及Harris評分比較 兩組患者術前VAS評分與Harris評分差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組術后VAS評分較對照組低，Harris評分較對照組高，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組手術前后VAS及Harris評分比較分)

2.3 兩組并發癥發生率比較 觀察組患者術后并發癥發生率為4.44%，明顯較對照組24.44%低(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較

2.4 典型病例 a)48歲男性患者，2016年7月因左髖部疼痛8個月入院，入院診斷為左側股骨頭缺血壞死，采取髓芯減壓結合自體骨移植治療，術后1年疼痛明顯好轉，髖關節活動良好(見圖1～2)。b)27歲男性患者，雙髖疼痛活動受限1年入院，診斷為雙側股骨頭缺血壞死。入院后給予髓芯減壓多孔鉭棒植入聯合自體骨移植治療，術后1年疼痛消失，活動良好(見圖3～5)。

圖1 術前髖關節正位X線片示左側股骨內囊性變，新月征 圖2 髓芯減壓+自體骨移植后1年，左側股骨頭無塌陷

圖3 術前髖關節MRI示雙側股骨頭高信號改變，雙側股骨頭壞死

圖4 術前X線片示雙側股頭軟骨下骨質硬化并囊性變

圖5 術后1年X線片示雙側囊性變內有骨小梁通過

3 討 論

股骨頭壞死是一種好發于20～50歲年輕人群的疾病，多為非創傷因素所致，包括使用激素、慢性酒精中毒等原因導致的骨組織病變，進而引發股骨頭壞死[4-6]。股骨頭壞死早期主要表現為疼痛，50%以上患者伴不同程度髖部急性疼痛，部分患者為持續性疼痛，可能與骨內壓增高、骨組織缺血、炎性反應等因素相關[7-9]。若未在股骨頭壞死發病早期采取措施控制病情發展，晚期只能接受人工關節置換術治療，但是多數年輕患者因日常活動量較大，人工關節置換術后難以維持正常活動需求，且人工關節壽命有限。因此，在股骨頭壞死發病早期采取措施延緩病情進展，預防股骨頭塌陷發生，對改善患者遠期預后有積極作用[10-11]。

目前，治療股骨頭壞死的方法可分為非手術治療、保髖治療與人工關節置換術治療，Ficat Ⅱ期股骨頭壞死多選擇保髖治療，手術方法包括鉆孔減壓、植骨術、髓芯減壓等，可延緩股骨頭壞死進展，延緩或避免行人工關節置換術[8，12-14]。本研究分別對兩組Ficat Ⅱ期股骨頭壞死患者行髓芯減壓多孔鉭棒植入聯合自體骨移植與髓芯減壓結合自體骨移植治療，結果顯示，觀察組術后髖關節功能恢復優良率及Harri評分均較對照組高，表明髓芯減壓多孔鉭棒植入聯合自體骨移植可促進術后股骨頭恢復，提高髖關節功能，對改善患者遠期生存質量有積極作用。髓芯減壓術是治療Ficat Ⅱ期股骨頭壞死的常用方法，可降低骨內壓，使新生血管順骨孔生長至壞死區域，也能為正常細胞提供血氧支持，以控制股骨頭壞死發展[6]，但是髓芯減壓缺乏結構支持，增加術后骨折風險。自體骨移植在髓芯減壓基礎上進行，其排異性小，同時，移植骨也能提供支撐力[15]，但是髓芯減壓配合自體骨移植存在術后功能恢復慢、術后并發癥較多等缺點。

鉭棒是由純鉭制造，整體互相連接多孔率為70%～85%，其蜂窩狀結構可使組織快速長入，有助于促進壞死區的血管再生[8-9]。同時，多孔鉭棒與人體骨質的彈性相似，置入后對軟骨下骨板具有較好支撐力，也能避免關節面塌陷[16-17]。鉭棒置入后能為股骨頭壞死區域的血管再生提供生物學支撐，減輕周圍負重應力，為骨細胞自身修復提供支持，也使得股骨頭功能得以快速恢復[18-19]。與其他手術方式比較，多孔鉭棒置入無需供區取材，且無需顯微血管吻合等高難度技術，具有創傷小及操作簡單等優點；另外，多孔鉭棒植入基礎上再植入適量自體骨質，有助于填充隧道及病灶清除所致缺損，可加強固定效果。本研究顯示，觀察組患者術后VAS評分較對照組低，可能與鉭棒置入能減少周圍應力，促進骨組織修復，有助于消除疼痛因素相關。本研究經隨訪發現，觀察組術后并發癥發生率明顯較對照組低，表明多孔鉭棒置入可有效控制塌陷、微骨折、進展性股骨頭壞死等嚴重并發癥發生，具有較高安全性。

綜上所述，髓芯減壓多孔鉭棒植入聯合自體骨移植治療Ficat Ⅱ期股骨頭壞死效果較理想，也能促進髖關節功能恢復，減輕疼痛程度，且并發癥發生率較低，值得推廣。