老年肱骨遠端骨折不同手術入路療效評價

張昆，劉家幫，李冬，張清華，裴征，關振鵬

(北京大學首鋼醫院骨科，北京 100144)

肱骨遠端骨折是臨床上常見的肘部損傷之一，老年人常伴有骨質疏松[1]，摔倒等低能量損傷即可造成肱骨遠端嚴重粉碎骨折。肘關節解剖結構復雜，尤其完全關節內C型骨折，骨折顯露及固定困難，只有采用合適的手術入路才能更好顯露骨折部位而達到滿意復位及堅強固定。本研究收集我院從2010年1月至2018年3間收治并獲完整隨訪的≥60歲老年肱骨遠端骨折患者的臨床資料行回顧性研究，分析經尺骨鷹嘴截骨入路及肱三頭肌舌形瓣入路治療老年肱骨遠端骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入標準 a)年齡≥60歲，隨訪時間≥8個月；b)骨折類型均為AO分型中完全關節內的C型骨折；c)A組行肱三頭肌舌形瓣入路雙鋼板內固定術，B組行經尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板內固定術，兩組病例均根據術中骨折塊粉碎情況輔以克氏針或螺釘固定，本研究中未考慮鋼板平行或垂直放置臨床效果差異及不同品牌鋼板間差異。

根據以上標準共納入58例，A組20例，男7例，女13例；年齡60～84歲，平均(70.2±7.8)歲；骨折分型：C1型6例，C2型8例，C3型6例；B組38例，男12例，女26例；年齡60～88歲，平均(71.6±7.5)歲；骨折分型：C1型11例，C2型17例，C3型10例。受傷至手術時間：A組1～11 d，平均(5.4±2.9)d，B組1～12 d，平均(6.1±2.8)d。兩組間年齡、性別、骨折分型、受傷到手術時間等比較，差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 經尺骨鷹嘴截骨入路 不使用止血帶，采用術中血液回輸裝置，于尺神經溝處分離尺神經并牽開保護，注意保護內外側副韌帶及前臂屈伸肌腱止點，滑車與鷹嘴之間插入窄小的骨膜剝離子遮擋，鷹嘴尖以遠2 cm處用擺鋸或薄骨刀“V”形截骨，以減少滑車及鷹嘴關節面軟骨醫源性損傷，辨別髁間粉碎骨塊數量、大小及其旋轉、分離移位方向，克氏針輔助臨時固定復位后狀態，將髁間粉碎骨折變為髁上骨折以便于雙鋼板植入。C型臂透視骨折復位狀態(注意肘關節提攜角、肱骨髁前傾角的恢復情況)，根據骨折塊方向及最多固定骨塊原則，雙鋼板分別置于肱骨遠端尺側和橈側(或橈背側)，單皮骨螺釘臨時固定鋼板，使鋼板與骨折端緊密貼合，透視骨折位置滿意后擰入其余鎖定螺釘，尺骨鷹嘴截骨部予張力帶固定，根據骨缺損情況取自體骨或人工骨植入修復。常規行尺神經前置術。

1.2.2 肱三頭肌舌形瓣入路 麻醉、體位及切口同上，于肱三頭肌腱部行舌瓣切口，舌尖端位于近端，舌根即其基底位于鷹嘴，舌瓣內外側切口在切取時形成兩側淺而寬、中部深而窄的腱、肌瓣，然后向下翻轉。術中注意保持三頭肌腱鷹嘴及肱骨內外髁肌肉附著部完整性，盡可能屈曲肘關節以更好顯露肱骨髁間粉碎骨塊。余復位、固定同前。術畢，縫合肱三頭肌舌形瓣周圍軟組織。

1.3 術后處理 肘關節功能鍛煉時間：B組入路術后即予上肢鉸鏈支具屈肘90°位制動，麻醉期過后即行腕、指主動伸屈鍛煉，術后第2天支具保護下逐漸行肘關節主被動屈伸功能鍛煉；A組入路予上肢鉸鏈支具固定3周后逐漸行肘關節主被動屈伸功能鍛煉。復查X線片提示骨痂生長時逐步抗阻力功能鍛煉。

1.4 評價指標 評價與手術細節相關的住院時間、出血量等方面的異同；比較兩組間術后骨折愈合時間、并發癥(延遲愈合、肘關節僵硬、創傷性關節炎、神經損傷、內固定物松動等方面)的差異；對肘關節功能行Mayo評分比較，評估標準依據肘關節疼痛、活動范圍、穩定性等方面進行，按照優≥90分，良75～89分，可60～74分，差≤59分進行評價。

1.5 統計分析 用SPSS 12.0軟件包進行統計學分析，正態分布計量資料進行成組比較t檢驗，偏態分布計量資料計算其中位數；對計數資料行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

58例患者隨訪時間8～48個月，平均(21.6±11.9)個月。肘關節Mayo評分，A組優4例，良8例，可5例，差3例，優良率60.0%；B組優12例，良20例，可4例，差2例，優良率84.2%。B組肘關節功能評分優于A組，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.194，P=0.041)。

相關手術細節方面，a)總住院日：A組平均(13.5±5.0)d，B組(14.2±6.0)d，兩組比較差異無統計學意義(t=0.44，P=0.663)；b)出血量：A組平均(186.0±84.4)mL，B組平均(254.0±80.0)mL，兩組比較差異具有統計學意義(t=3.02，P=0.004)；c)輸血量：A、B兩組均無一例輸血；d)手術時間：A組平均(3.6±0.5)h，B組(3.1±0.7)h，兩組比較差異有統計學意義(t=3.13，P=0.003)；e)骨折愈合時間：A組(4.9±2.1)個月，B組(4.9±1.8)個月，兩組比較差異無統計學意義(t=0.11，P=0.910)。

術后中遠期并發癥，B組并發癥發生率10.5%(4/38)，低于A組35.0%(7/20)，兩組比較差異有統計學意義(χ2=5.107，P=0.024)。A組術后出現1例內固定物螺釘松動，后取出；1例出現骨折延遲愈合，經制動后骨折愈合，后期雖骨折愈合，但肘關節功能鍛煉推遲，降低了肘關節功能評分；2例出現尺神經損傷癥狀，經營養神經治療3個月后恢復正常；異位骨化1例及肘關節僵硬各2例。B組術后1例出現螺釘松動；1例出現截骨部延遲愈合，制動后骨折愈合；1例術后出現尺神經損傷，經營養神經治療后恢復正常；異位骨化1例。兩組異位骨化患者未明顯影響肘關節功能，未特殊處理。

典型病例一為61歲女性患者，絆倒至右肘關節摔傷腫脹疼痛活動受限4 h入院。入院后結合患者致傷機制、術前X線片診斷為右肱骨遠端骨折，AO分型C1型。在全麻下經肱三頭肌舌形瓣入路行肱骨遠端骨折垂直雙鋼板內固定術，術后療效評價為優。手術前后影像學資料見圖1～3。典型病例二為70歲女性患者，騎自行車摔倒至左肘關節腫脹疼痛活動受限2 h入院。入院后結合患者致傷機制、術前X線片診斷為左肱骨遠端骨折，AO分型C2型。在全麻下經尺骨鷹嘴截骨入路行肱骨遠端骨折垂直雙鋼板內固定術，術后療效評價為良。手術前后影像學資料見圖4～6。

圖1 術前肘關節X線片示肱骨遠端骨折 圖2 術后肘關節X線片示骨折端復位滿意，雙鋼板固定可靠 圖3 術后1年肘關節X線片示肘關節對位關系良好，骨折愈合

圖4 術前肘關節X線片示肱骨遠端骨折 圖5 術后肘關節X線片示骨折端復位滿意，雙鋼板固定可靠 圖6 術后8個月肘關節X線片示肘關節對位關系良好，骨折愈合

3 討 論

老年人群C型骨折關節面軟骨損傷重、骨折塊移位程度明顯，術后長時間制動易發生肘關節功能障礙，骨折復位固定可靠、能早期功能鍛煉是手術治療的關鍵[2]。而這些受到術前準備、手術時機、手術入路、復位固定技巧、內植物選擇以及術后康復等綜合因素影響，其中手術入路的選擇與術中骨折復位質量、手術時間、出血量密切相關，適當的手術入路能為復雜的肱骨遠端骨折提供良好的復位、固定條件，有力促進術后康復功能鍛煉[3]。

3.1 術前準備與手術時機 術前準備的目的是明確骨折粉碎及移位程度，本研究中老年患者常伴不同程度骨質疏松，骨折粉碎程度重，術前均常規CT及三維重建檢查，在三維空間內了解骨折塊粉碎程度、分離及旋轉移位方向，幫助骨折分型、預估術中是否植骨及選擇合適的手術入路。

多數學者認為[4]應急診或早期手術治療，在軟組織滲出、水腫高峰期前手術，以減少肘部軟組織損傷，減少術后感染及肘關節僵硬等并發癥。本研究中兩組患者受傷到手術時間：A組平均(5.4±2.9)d，B組平均(6.1±2.8)d，統計學上無顯著差異，老年患者常伴心腦血管疾病，常需對癥控制血糖、血壓及心肺功能異常；部分患者長期口服抗凝藥物，需停藥1周后才能手術治療；另一部分患者行動能力差，低能量損傷后常常不能及時就診，這些都延遲了手術時間。

3.2 手術入路選擇 粉碎、移位程度重的肱骨小頭及肱骨滑車復位較為困難，手術入路能否滿意顯露骨折端顯得尤為重要。經尺骨鷹嘴截骨入路能充分顯露肱骨遠端關節面，利于肱骨滑車及肱骨小頭關節面的整復，尤其對于肱骨遠端前方骨塊的顯露和復位，適于AO分型中各種關節內骨折，尤其對于C3型骨折。有學者研究表明[5]，尺骨鷹嘴截骨入路雖然造成新的骨折，術后可能出現尺骨鷹嘴張力帶固定失效、尺骨鷹嘴不愈合及異位骨化等并發癥，但能使肘關節遠端前后關節面充分顯露，利于復位及固定，不損傷肱三頭肌腱伸肘功能，可以早期行肘關節功能鍛煉；經肱三頭肌舌形瓣入路手術操作難度低，不需要尺骨鷹嘴截骨，對于C1、C2型骨折治療上有一定優勢，但需切斷肱三頭肌，肌纖維愈合速度慢，對伸肘裝置損傷大，不利于早期功能鍛煉，易出現肘關節黏連、僵硬，術中對于肘關節前方和遠端顯露不佳，手術時間延長，不能滿意整復C3型骨折。

本研究中兩種入路出血量均較多，常加用術中血液回輸裝置，考慮和不用止血帶相關，B組術中出血量多于A組，有統計學差異，考慮和截骨相關；A組平均手術時間長，這與術中骨折端顯露不足，造成后續復位及固定困難相關；兩組骨折愈合時間上差異無統計學意義，均能較好促進骨折愈合。

本研究中B組肘關節Mayo優良率為84.2%，A組肘關節Mayo優良率為60.0%，B組明顯優于A組；并發癥發生率方面，B組低于A組，兩組比較差異有統計學意義，臨床中顯示出較好的療效。并發癥中兩組均出現內固定物松動，考慮與術中骨折塊復位不良相關，同時患者均為老年人，骨質疏松因素也是其中原因之一。兩組患者術中常規進行尺神經前移術，雖術后出現尺神經損傷癥狀，但經營養神經藥物治療后好轉，均未出現遲發性尺神經炎。

3.3 術后康復功能鍛煉 兩組術后即予上肢鉸鏈支具屈肘位制動，防止老年骨質疏松患者術后內固定失效，能逐步控制患者功能鍛煉角度；術后應盡快行肘關節功能鍛煉，減輕術后早期疼痛程度，促進肘關節屈伸功能恢復[6]，防止肘關節黏連、僵硬，減輕因制動因素造成的骨質疏松及肌肉萎縮。A組切斷肱三頭肌，損害伸肘裝置，肌纖維愈合時間限制了肘關節早期活動，對肘關節功能恢復造成一定程度影響；B組雖人為造成新骨折，但張力帶固定，骨折端穩定性好，不用考慮尺骨鷹嘴骨折愈合問題，功能鍛煉早，肘關節功能恢復好。本研究中老年患者體弱、上肢肌力差，且術后自主功能鍛煉依從性差，長時間制動肘關節功能下降明顯，A組肘關節Mayo評分明顯低于B組，對老年患者應盡可能減少伸肘裝置損傷，促其盡早肘關節功能鍛煉。

綜上所述，為了改善老年人生活質量，只要能耐受麻醉，切開復位內固定術已成為肱骨遠端骨折的有效治療方法，兩種入路均能促進骨折愈合、改善老年人生活質量，但經尺骨鷹嘴截骨入路骨折端顯露更為滿意，利于骨折復位及固定，便于早期肘關節功能鍛煉，減少術后關節黏連及僵硬并發癥，肘關節功能恢復良好，是治療老年C型肱骨遠端骨折的一種安全有效的方法。