三角肌與三角肌胸大肌入路治療老年肱骨近端骨折比較研究

李四波，陳曉春，姜海濤，顧小華

(上海市第七人民醫院骨科，上海 200137)

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，占肩部骨折的26%，尤以60歲以上老年人群多見，是老年人骨質疏松性骨折的常見部位之一，約占老年人全身骨折的1/3[1]。對于Neer分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折目前采用手術治療，手術目的是解剖復位，可靠固定，早期功能鍛煉，減少關節僵硬和肱骨頭壞死的發生。肱骨近端骨折的經典入路是傳統的前側經三角肌胸大肌肌間隙入路，該入路可充分暴露肱骨近端骨折塊，向遠端可延伸為前外側入路處理合并的肱骨骨折，但其需要剝離較多的軟組織，手術創傷大，進一步加重了肱骨近端血運破壞，易導致較多的并發癥。經三角肌入路采用近端小切口經三角肌前中束間隙暴露骨折端，保護腋神經的同時，結合間接復位技術與經皮插板固定技術治療肱骨近端骨折，由于剝離少、創傷小、復位固定可靠，近些年取得了較好的臨床療效[2-3]。現對我科自2013年1月至2017年1月，采用兩種手術入路治療Neer Ⅱ、Ⅲ型老年骨質疏松性肱骨近端骨折81例患者的療效進行回顧性對比分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共81例，全部為Neer Ⅱ、Ⅲ型，無相關合并傷。其中經三角肌入路(微創組)42例，男12例，女30例；年齡61～81歲，平均(69.8±10.4)歲；Neer分型：Ⅱ型24例，Ⅲ型18例。三角肌胸大肌肌間隙入路(傳統組)39例，男17例，女22例；年齡59～82歲，平均(68.7±12.6)歲；Neer分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型21例。手術至受傷時間為2～5 d，平均3 d。術前所有患者均行X線及三維CT檢查，分別于手術當天早上及術后1、4、7 d抽血檢測肌酸激酶，術后定期復查X線片。

1.2 手術方法 患者采用全身麻醉，取仰臥位，置于可透視手術床上，患側肩下墊枕，常規消毒鋪巾。微創組：取肩關節前外側切口，從肩峰前外側緣向下做一4～5 cm縱行手術切口，沿皮膚切口縱行劈開三角肌，其長度從肩峰止點向下不超過5 cm，避免損傷腋神經，注意保留下方關節囊完整性，避免造成骨折塊游離，破壞骨折斷端的血運，同時影響骨折間接復位效果。Neer Ⅲ型骨折復位順序為：首先采用斯氏針打入肱骨頭撬撥復位糾正其旋轉、成角畸形，然后對移位的大結節采用岡上肌腱止點縫合技術預留縫線，利用縫線及點式復位鉗輔助復位大結節至肱骨頭，克氏針臨時固定。最后通過上肢中立位縱向牽引，以結節間溝為標志，遠端對近端復位肱骨外科頸骨折，克氏針自近端打入遠端臨時固定。證實骨折對位對線良好后，沿肱骨前外側順大結節向下進行骨膜下剝離，避免損傷腋神經及旋肱后動脈，從近端切口骨膜下插入肱骨近端鎖定鋼板，大結節預留縫線穿過鋼板縫線孔，鋼板前緣距結節間溝肱骨大結節5～10 mm，上緣距肱骨大結節上緣5 mm，克氏針臨時固定，證實骨折斷端及鋼板位置良好后，遠端做一長度約為3 cm的切口，遠近端依次鎖定螺釘固定，預留縫線打結固定，徹底止血，逐層縫合切口。傳統組：采用三角肌胸大肌肌間隙入路，保護好頭靜脈，逐層分離暴露骨折端。對于大結節骨折，部分需剝離三角肌前束在鎖骨的起點，然后進行復位、固定，方法同微創入路。所有患者均未行植骨。

1.3 術后處理 所有患者均不放置引流，術后常規預防性應用抗生素1 d，所有患者給予抗骨質疏松治療，術后頸腕吊帶固定保護至12周。第2天開始指導患者功能鍛煉，主要為肩關節被動功能鍛煉，包括鐘擺樣運動以及內旋、外旋、內收及外展練習。2～4周后逐漸開始演變為主動功能鍛煉，每日練習3次，每次持續20～30 min。12周左右開始行抗阻力鍛煉。

1.4 療效評價 術前及術后1、3、7 d抽血檢測肌酸激酶評估肌肉損傷，術前均行X線及三維CT檢查，術后3～5 d、3個月、6個月、末次隨訪復查X線片，評估骨折復位質量及骨折愈合。根據感染、復位丟失(肱骨頭、大結節、外科頸再移位)、內固定失效、肱骨頭壞死四個指標進行并發癥評價。末次隨訪時采用Neer肩關節功能評分法對肩關節功能進行評定。

骨折復位標準，a)良好：肱骨頭無旋轉、成角，大結節解剖復位，外科頸恢復內側皮質連續性；b)不良：肱骨頭有旋轉或成角，大結節位置不佳，內側皮質連續性不佳。骨折愈合：采用骨折骨性愈合標準，即臨床愈合標準+X線片顯示骨痂通過骨折線，骨折線已消失或接近消失。肩關節功能Neer評分：滿分100分，疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分；累計得分90～100分為優，80～89為良，70～79為可，<70分為差。

2 結 果

所有手術均順利完成，72例患者獲得隨訪，隨訪時間12～58個月，平均(35±12.6)個月。獲得隨訪的患者中，微創組復位良好36例，復位不良2例；傳統組復位良好32例，復位不良2例，兩組患者復位質量比較差異無統計學意義(P>0.05)。在肌肉損傷方面：微創組肌酸激酶升高程度明顯低于傳統組(P<0.05，見表1)。并發癥方面：微創組淺表感染1例，復位丟失1例；傳統組淺表感染2例，內固定失敗再手術1例，肱骨頭壞死1例；微創組發生率低于傳統組，但兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。骨折愈合方面：根據愈合標準兩組患者均獲得愈合。末次隨訪時根據Neer評分評定肩關節功能，微創組：優24例，良11例，可2例，差1例，優良率為92.1%；傳統組：優16例，良8例，可7例，差3例，優良率為70.6%；微創組肩關節功能優于傳統組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組不同時間肌酸激酶重復測量分析

典型病例為一73歲女性患者，跌傷致左肩部疼痛、活動受限2 h入院，入院診斷為左肱骨近端骨折(Neer Ⅱ型)。入院后第3天行經三角肌入路肱骨近端骨折切開復位內固定術，術中采用搖擺桿間接復位技術進行微創復位，插板固定。術后第2天患者左肩疼痛明顯緩解，開始行早期肩關節功能訓練。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前X線片及三維CT示肱骨外科頸骨折

圖2 術中采用搖擺桿間接復位技術復位、固定

圖3 術后X線片示骨折已復位，內側支撐良好 圖4 術后切口大體照

3 討 論

3.1 微創手術入路的優缺點 肱骨近端骨折是最常見的骨質疏松性骨折之一，老年患者多發。根據Neer分型，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折由于存在明顯不穩定，多采用手術治療。其中Ⅱ、Ⅲ型骨折首選切開復位鎖定鋼板內固定術，Ⅳ型骨折由于合并骨質疏松，鋼板固定術后失敗率和肱骨頭壞死率較高，目前主張采用人工肩關節置換術[4-5]。考慮到上述原因，本組病例只選擇了Ⅱ型與Ⅲ型老年患者，Ⅳ型老年患者因鋼板術后壞死率高，療效不理想，沒有納入本研究中。肩峰下前外側經三角肌入路，切口近端僅需肩峰下4～5 cm長橫行或縱行切口，遠端通常僅需2～3 cm縱向切口，同時為順肌纖維入路，剝離較少、創傷小，近端切口直視下即為岡上肌附著的肱骨大結節，向前側為結節間溝、肱二頭肌腱與肱骨小結節，近端為解剖頸與肱骨頭，遠端為外科頸及肱骨干，后外側為岡下肌、小圓肌附著的部分大結節，除盂肱關節外，肱骨近端的所用主要結構通過這一切口均可暴露，完全可以滿足近端骨折復位的視野需求[6]。本研究結果顯示，微創入路與傳統入路在復位質量上相比差異無統計學意義。微創入路中大結節及其附著的岡上肌因位于近端切口的正下方，可在小切口下顯露、復位和固定，對于岡上肌腱骨結合處的縫合固定也較傳統入路方便、快捷，對于老年患者通常合并存在的岡上肌撕裂也可以一期縫合固定。因肱骨頭存在后傾，鋼板的最佳位置也位于前外側，結節間溝后方正好位于微創切口內，很容易進行螺釘的置入并實現對頭和內側距的支撐固定。但是微創入路也具有一定的局限性，由于切口長度及部位所限，其對于肱骨外科頸、解剖頸及大結節顯露良好，對于小結節及肱骨頭骨折顯露不佳，無法直視下進行復位，易造成復位不良及固定困難。因此，對于合并小結節或肱骨頭的骨折，建議采用前側三角肌胸大肌入路。在肌肉損傷方面，微創組在術后1、4、7 d肌酸激酶明顯低于傳統組，說明微創組具有更少的肌肉剝離和軟組織損傷。肩關節功能的恢復除了要有良好的骨折復位固定外，肌肉功能也起著至關重要的作用。本組病例中微創組肩關節功能優于傳統組，進一步說明微創組具有更小的肌肉軟組織損傷，從而可以使其術后更好、更快的康復，這對于骨質疏松的老年患者尤為重要。老年患者肩關節本身已有退變、損傷，較大的手術創傷會加重其肩關節黏連、僵硬的程度，并破壞肱骨頭本身已受損的血供。在術后并發癥方面微創組低于傳統組，經檢驗沒有統計學意義，考慮是和納入患者數量較少有關，下一步應該擴大樣本進行更加全面、系統的對照研究。

3.2 微創手術技術的要點及注意事項 無論橫向或縱向皮膚切口，近端三角肌縱向劈開距離原則上不超過肩峰下5 cm，因為腋神經橫向繞過肱骨的位置通常距肩峰下約6.3 cm(5.3～7.0 cm)。雖然腋神經緊貼三角肌深面行走，但其可以安全地從肱骨近端骨皮質牽開1 cm左右而不損傷神經，滿足骨膜下潛行分離和插板的需求。劈開三角肌后盡量保留其下方關節囊完整性，沿關節囊表面做前后鈍性分離進行暴露，關節囊的合頁作用有助于間接復位[7]。在復位與固定過程中，我們采用克氏針或斯氏針輔助復位技術，糾正肱骨近端主要骨折塊的移位，通過近端打入斯氏針撬撥旋轉糾正肱骨頭內翻及旋轉畸形。解剖復位對患者的功能預后起著至關重要的作用[8]，大結節移位患者由于骨質疏松，術中單純依靠復位鉗復位容易加重大結節骨折，復位后僅依靠鋼板螺釘無法達到有效固定，容易出現大結節骨折及再移位。岡上肌在大結節的止點處強度最大，因此我們常規采用高強度不可吸收線縫合岡上肌在肱骨大結節的止點處，依靠縫線對大結節進行牽拉復位，給予克氏針臨時固定，插入鋼板后打結固定于鋼板近端的縫線孔上加強固定。對于外科頸骨折患者，我們以肱骨大結節及結節間溝為標志進行遠端對近端復位，如大結節及結節間溝粉碎，解剖標志不清，則以恢復內側皮質連續性為目標進行外科頸復位和固定。本組患者中，微創組復位優良率達到了95%，與傳統組在復位質量方面無明顯差異，說明采用合適的復位方法與技巧，小切口同樣可以實現滿意的復位。肱骨近端內側柱的重建在肱骨近端骨折的治療中占有極其重要的地位[9-10]，對于內側皮質粉碎的骨質疏松性肱骨近端骨折，目前較多文獻建議一期內側植骨以降低內固定失敗的風險[11-12]。在本組病例中無論內側柱是否粉碎，我們均未采用內側植骨支撐。根據Gardner等[13]提出的內側支撐概念，即：a)肱骨近端內側柱解剖復位；b)肱骨干內移，與肱骨頭骨塊嵌插；c)1～2枚斜行鎖定釘固定近端肱骨頭骨塊內下象限至軟骨下5 mm。實現其一即為達到了內側支撐。根據以上三點，術中我們均實現了內側的良好支撐，術后所有患者并未因內側支撐問題出現內翻、內固定失敗，復位丟失的1例患者是由于大結節的再移位進行了翻修，考慮原因主要為術中與鋼板的縫合固定不牢所致。

經三角肌微創入路治療Neer Ⅱ、Ⅲ型老年骨質疏松性肱骨近端骨折，較傳統手術入路具有更少的創傷、更低的并發癥和更好的功能，臨床效果滿意，可以做為治療Neer Ⅱ、Ⅲ型老年骨質疏松性肱骨近端骨折的首選治療方法。對合并肱骨頭脫位、關節內游離體、關節前盂骨折、小結節及肱骨頭劈裂、塌陷的肱骨近端骨折，因切口暴露不佳，術中復位、固定困難，應慎用微創入路。