膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)后快速康復(fù)的臨床療效分析

陳暢，陳歌，劉俊才，周浩，周鵬，李忠

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川 瀘州 646000)

術(shù)后快速康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)是20世紀(jì)末由HenrikKehlet提出的一種基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定的多學(xué)科、多模式的圍術(shù)期醫(yī)療方案[1]。ERAS旨在減少?lài)g(shù)期應(yīng)激的病理生理反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)早期自主功能鍛煉，縮短住院時(shí)間，從而減輕患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-4]。對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大、住院時(shí)間較長(zhǎng)的骨與關(guān)節(jié)手術(shù)，如膝關(guān)節(jié)置換、髖關(guān)節(jié)置換，ERAS能改善疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量。對(duì)于膝關(guān)節(jié)早期單間室的骨關(guān)節(jié)炎或骨壞死，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)被證明是一種成功的手術(shù)方式，能夠有效地緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，重建膝關(guān)節(jié)功能[5-6]。與全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)相比，UKA的優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)相對(duì)微創(chuàng)，保留了前、后交叉韌帶，骨量丟失更少，相對(duì)減少術(shù)中及術(shù)后失血，同時(shí)能獲得更好的術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)，術(shù)后恢復(fù)更快，住院時(shí)間短，有利于減輕患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7-8]。許多國(guó)家已經(jīng)將UKA作為門(mén)診手術(shù)開(kāi)展。但是，術(shù)后疼痛仍是UKA術(shù)后功能恢復(fù)不佳、患者不滿(mǎn)意和生活質(zhì)量下降的危險(xiǎn)因素[9]。在實(shí)施ERAS管理之前，UKA的常規(guī)護(hù)理包含多種方式，如選擇性的術(shù)前健康教育、口服鎮(zhèn)痛和術(shù)后康復(fù)鍛煉。然而，近年來(lái)我們科室在減輕術(shù)后疼痛和改善術(shù)后活動(dòng)功能等方面并沒(méi)有任何改進(jìn)。隨著醫(yī)療條件不斷改善和患者對(duì)手術(shù)期望值的提高，通過(guò)ERAS方案保證手術(shù)效果的同時(shí)減輕術(shù)后疼痛，從而進(jìn)一步提高患者對(duì)骨科手術(shù)的滿(mǎn)意度是值得骨科醫(yī)生研究的方向。

許多早期證據(jù)表明，ERAS方案能夠讓關(guān)節(jié)置換的患者更好、更快地康復(fù)，并且不增加術(shù)后并發(fā)癥[10-11]。但是，很少有文獻(xiàn)去研究針對(duì)UKA制定的ERAS方案對(duì)術(shù)后早期療效以及術(shù)后并發(fā)癥的影響。本次研究中，基于以往的臨床經(jīng)驗(yàn)和快速康復(fù)外科協(xié)會(huì)的建議[12]，我們針對(duì)膝關(guān)節(jié)UKA制定了一種具有循證基礎(chǔ)的、全面的ERAS方案。本次隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的目的在于評(píng)估相對(duì)于傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理，ERAS方案對(duì)UKA患者的術(shù)后早期療效、滿(mǎn)意度及并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2016年1月至2018年1月，本院50例接受UKA的患者采用隨機(jī)數(shù)字表法按照1︰1的比例將患者隨機(jī)分為兩組。ERAS組25例，男11例，女14例；年齡49～69歲，平均(60.2±4.9)歲。身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(24.40±2.96)kg/m2。髖-膝-踝角(hip-knee-ankle angle，HKA)為(171.41±1.20)°。骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrrence分級(jí)，Ⅲ級(jí)5膝，Ⅳ級(jí)20膝。病程17～38個(gè)月，平均27.8個(gè)月。非ERAS組25例，男10例，女15例；年齡47～69歲，平均(59.8±5.1)歲。BMI(24.57±2.92)kg/m2。HKA為(171.81±2.15)°。骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrrence分級(jí)，Ⅲ級(jí)4膝，Ⅳ級(jí)21膝。病程18～38個(gè)月，平均28.3個(gè)月。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎或骨壞死；b)內(nèi)側(cè)副韌帶及前交叉韌帶完好；c)內(nèi)、外翻畸形<10°，屈曲攣縮<5°。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)前交叉韌帶損傷；b)外側(cè)間室或多間室關(guān)節(jié)炎癥狀；c)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；d)脛骨高位截骨術(shù)后。

1.3 ERAS治療方案 對(duì)于行UKA的患者，我們?cè)O(shè)計(jì)了一種具有循證基礎(chǔ)的、全面的ERAS方案。每組患者接受相應(yīng)方案的所有要素如下所示。

非ERAS組：接受常規(guī)的術(shù)前宣教、術(shù)前評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中均不使用神經(jīng)阻滯；術(shù)后常規(guī)予以抗凝、止痛、預(yù)防感染以及康復(fù)訓(xùn)練等。

ERAS組：a)術(shù)前教育：所有患者均在術(shù)前接受關(guān)于UKA的健康教育，并收到一份關(guān)于其康復(fù)計(jì)劃、日常功能鍛煉及每日鍛煉目標(biāo)的計(jì)劃表。b)術(shù)前評(píng)估：根據(jù)患者視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue score，VAS)評(píng)估術(shù)前疼痛程度，對(duì)于VAS高于4分的患者予以預(yù)防性鎮(zhèn)痛，口服NSAIDs類(lèi)藥物(塞來(lái)昔布)或外用丁丙諾啡；術(shù)前將血紅蛋白(hemoglobin，Hb)調(diào)整至正常(女性≥110 g/L，男性≥120 g/L)；對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良或無(wú)法正常飲食的患者予以營(yíng)養(yǎng)支持，并由營(yíng)養(yǎng)科進(jìn)行飲食方案的制定；c)最低限度地縮短術(shù)前禁飲禁食時(shí)間：麻醉前6 h禁食固體食物、術(shù)前2 h口服高濃度碳水化合物600～800 mL。d)麻醉方式：全麻聯(lián)合患側(cè)神經(jīng)阻滯；e)術(shù)前30 min靜脈滴注配有1 g氨甲環(huán)酸的100 mL生理鹽水；并于術(shù)前30 min預(yù)防性靜脈滴注抗生素；縫合前于傷口周?chē)⑸洹半u尾酒”(羅哌卡因200 mg、腎上腺素5 mg、曲安奈德5 mg)；f)所有患者術(shù)后首先被轉(zhuǎn)至麻醉復(fù)蘇室監(jiān)測(cè)，在術(shù)后疼痛、術(shù)后惡心和嘔吐得到控制，并且沒(méi)有活動(dòng)性出血的情況下轉(zhuǎn)移回病房。g)每名患者均應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化多模式鎮(zhèn)痛：靜脈輸注及口服NSAIDs類(lèi)藥物(塞來(lái)昔布)、曲馬多、羥考酮、外用丁丙諾啡等；接受口服及靜脈鎮(zhèn)痛后疼痛癥狀仍明顯，VAS評(píng)分≥5分且嚴(yán)重影響術(shù)后功能鍛煉的患者，予以追加神經(jīng)阻滯；h)所有病例術(shù)后當(dāng)日起常規(guī)靜脈輸入單劑量第2代抗生素頭孢呋辛(無(wú)頭孢呋辛過(guò)敏病例)；i)術(shù)后12 h開(kāi)始每日予以低分子肝素鈉抗凝，出院后予以口服利伐沙班至術(shù)后3周；j)物理治療：患者從手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始接受局部冰敷；患肢彈力繃帶加壓包扎；k)功能鍛煉：麻醉效果減弱后，在手術(shù)當(dāng)天開(kāi)始第一次功能鍛煉，包括持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(continuous passive motion，CPM)、踝泵、屈伸膝鍛煉；術(shù)后第1天拔除尿管及引流管，囑患者扶拐或完全負(fù)重下地站立及行走。

1.4 手術(shù)技術(shù) 同一組高年資醫(yī)師按照Oxford Ⅲ單髁系統(tǒng)手術(shù)操作方案進(jìn)行，所有假體使用Oxford Ⅲ單髁系統(tǒng)。術(shù)前30 min輸注單劑量的頭孢呋辛(未選取頭孢過(guò)敏患者)。所有患者取截石位。全麻滿(mǎn)意后，ERAS組患者患側(cè)予以股神經(jīng)阻滯。常規(guī)消毒鋪巾后于切口周?chē)o貼含碘抗菌手術(shù)薄膜。患肢驅(qū)血后止血帶加壓。取髕旁?xún)?nèi)側(cè)斜形切口，長(zhǎng)約8 cm，逐層切開(kāi)至膝關(guān)節(jié)腔。清除脂肪墊及半月板前部后，探查并確認(rèn)前交叉韌帶完整性、髕股關(guān)節(jié)以及外側(cè)脛股骨間室軟骨情況，確認(rèn)是否適合行單髁置換術(shù)。脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)截骨應(yīng)用脛骨髓外定位截骨器，股骨內(nèi)髁遠(yuǎn)端截骨應(yīng)用股骨髓內(nèi)定位截骨器，并確定股骨假體位置。脛骨平臺(tái)及股骨截骨時(shí)注意保護(hù)前、后交叉韌帶，應(yīng)保持下肢力線(xiàn)0°或輕度內(nèi)翻。

1.5 觀察指標(biāo) 在研究登記前研究人員應(yīng)向患者解釋研究方案并簽署知情同意書(shū)。兩組患者均于術(shù)前及術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(hospital for special surgery knee score，HSS)、膝關(guān)節(jié)ROM。通過(guò)疼痛評(píng)分量表(visual analog scale，VAS)分別評(píng)估患者術(shù)前以及術(shù)后在休息時(shí)和活動(dòng)時(shí)的疼痛程度，范圍為0～10分，根據(jù)患者主觀疼痛進(jìn)行自評(píng)，0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛。所有患者于入院當(dāng)天、術(shù)前、術(shù)后第1天至第4天、第1個(gè)月、第3個(gè)月收集VAS評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)。

兩組患者均記錄年齡、性別、BMI和疾病病程等一般資料。同時(shí)，記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院總費(fèi)用。末次隨訪(fǎng)時(shí)，記錄患者術(shù)后滿(mǎn)意度評(píng)分。術(shù)前以及術(shù)后隨訪(fǎng)過(guò)程中，所有患者常規(guī)完善站立位下肢全長(zhǎng)正側(cè)位X線(xiàn)片，完善膝關(guān)節(jié)MRI，評(píng)估前十字韌帶是否完整、髕股關(guān)節(jié)和外側(cè)間室的軟骨情況，評(píng)估是否適宜進(jìn)行單髁置換術(shù)。在術(shù)后隨訪(fǎng)期間，利用下肢全長(zhǎng)X線(xiàn)片、CT三維重建評(píng)估是否發(fā)生假體周?chē)腥尽⒓袤w無(wú)菌性松動(dòng)、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。盡管進(jìn)行了隨機(jī)分組，但由于患者住院期間能夠相互交流，很可能發(fā)現(xiàn)被分配到哪個(gè)組。為了盡可能減少這種潛在的偏倚，我們將同一組的患者分配到同一個(gè)住院病房，患者的術(shù)后隨訪(fǎng)也由固定的研究者進(jìn)行，以確保嚴(yán)格遵守方案。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。t檢驗(yàn)比較分析單因素中的計(jì)量資料；計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(OR)和95%的置信區(qū)間(95%CI)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

50例患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12～22個(gè)月，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為(16.9±4.0)個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月ERAS組HSS評(píng)分改善明顯優(yōu)于非ERAS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示ERAS方案能改善患者早期康復(fù)效果。術(shù)后12個(gè)月時(shí)，兩組患者的HSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。兩組患者入院時(shí)的膝關(guān)節(jié)ROM比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、3、12個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)，ERAS組的ROM明顯優(yōu)于非ERAS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

ERAS組術(shù)中出血量、術(shù)后3 d血紅蛋白下降量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用方面均低于非ERAS組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后主觀滿(mǎn)意度方面，ERAS組25例患者在術(shù)后12個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)滿(mǎn)意度評(píng)分為(8.60±0.82)分，高于非ERAS組滿(mǎn)意度評(píng)分(7.28±1.40)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

入院當(dāng)天兩組患者休息和活動(dòng)VAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ERAS組術(shù)前、術(shù)后第1～4天的VAS評(píng)分低于非ERAS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示ERAS方案能有效減輕圍手術(shù)期患者疼痛癥狀。另外，ERAS組有4例患者術(shù)后疼痛癥狀仍明顯，VAS評(píng)分≥5分且嚴(yán)重影響術(shù)后功能鍛煉，均予以追加神經(jīng)阻滯，疼痛癥狀緩解。兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的休息和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，見(jiàn)表3～4)。末次隨訪(fǎng)時(shí)，兩組病例均未發(fā)生假體周?chē)腥尽⒓袤w無(wú)菌性松動(dòng)、DVT等并發(fā)癥。

表1 兩組患者手術(shù)前后HSS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)ROM比較

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

表3 兩組患者手術(shù)前后活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較分)

表4 兩組患者手術(shù)前后靜息時(shí)VAS評(píng)分比較分)

3 討 論

ERAS旨在減少?lài)中g(shù)期應(yīng)激的病理生理反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)早期自主功能鍛煉，縮短住院時(shí)間，從而減輕患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[13-14]。Savaridas等[15]的研究顯示ERAS方案縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，降低再入院率以及住院成本，而且術(shù)后滿(mǎn)意度較高。本次研究中，ERAS組住院天數(shù)、住院費(fèi)用方面均低于非ERAS組，與上述研究結(jié)論一致。我們認(rèn)為，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛和調(diào)整患者術(shù)前身體狀況，不僅提高了手術(shù)安全性，還減少疼痛對(duì)中樞和外周對(duì)疼痛的敏化，緩解術(shù)前焦慮，從而減輕術(shù)后疼痛，患者能更加主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉。更短的住院天數(shù)不僅減輕患者心理壓力，而且可以降低院內(nèi)耐藥菌感染概率。

Gwynne-Jones等[16]認(rèn)為ERAS方案能降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本次研究中兩組均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。Deng等[17]的研究顯示，在規(guī)律使用低分子肝素和利伐沙班抗凝的情況下，ERAS組的術(shù)后DVT發(fā)生率以及輸血率與對(duì)照組無(wú)明顯差異。本次研究中兩組患者在隨訪(fǎng)期間均未出現(xiàn)DVT，我們認(rèn)為這與抗凝藥的規(guī)律應(yīng)用有關(guān)。另外，下肢超聲檢查、凝血指標(biāo)檢測(cè)和Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表有助于術(shù)前早期發(fā)現(xiàn)血栓形成高危患者及已經(jīng)有血栓形成的患者；ERAS方案減少術(shù)中、術(shù)后出血，從而有效降低輸血率以及血腫形成；局部冰敷和加壓包扎減輕患肢腫脹，并且結(jié)合康復(fù)器械進(jìn)行早期功能鍛煉，均可以降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

Frassanito等[18]的研究結(jié)果顯示，ERAS能降低假體周?chē)腥镜陌l(fā)生率。術(shù)前Hb降低、圍手術(shù)期自體輸血或異體輸血均是假體周?chē)腥镜奈ｋU(xiǎn)因素。本次研究中兩組均未出現(xiàn)ERAS假體周?chē)腥荆覀冋J(rèn)為術(shù)前對(duì)貧血的糾正有助于降低假體周?chē)腥镜陌l(fā)生率。對(duì)于UKA等骨科微創(chuàng)手術(shù)，ERAS方案進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中及術(shù)后失血，從而降低輸血概率，也一定程度降低術(shù)后感染的發(fā)生率。

Sculco等[19]研究顯示，良好的疼痛管理和快速功能鍛煉能改善患者康復(fù)效果。Liu等[20]的研究表明，關(guān)節(jié)置換術(shù)后20%的患者在休息時(shí)出現(xiàn)中度到重度疼痛，在活動(dòng)時(shí)達(dá)到35%。本次研究中，ERAS組在術(shù)后1～4 d休息和活動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分均比非ERAS組低，提示ERAS組的疼痛癥狀得到更好的控制。本次研究顯示，多模式鎮(zhèn)痛是控制膝關(guān)節(jié)圍術(shù)期疼痛較為理想的疼痛管理方式。聯(lián)合應(yīng)用不同的止痛手段，不僅提高圍術(shù)期止痛效果，而且降低單種藥物的劑量及其產(chǎn)生的毒副作用。預(yù)防性鎮(zhèn)痛減少疼痛對(duì)中樞和外周對(duì)疼痛的敏化，緩解術(shù)前焦慮，降低術(shù)后疼痛，減少術(shù)后藥物用量。本次研究中，ERAS組4例術(shù)后疼痛癥狀明顯的患者，追加神經(jīng)阻滯后疼痛癥狀均明顯緩解，提示神經(jīng)阻滯在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果較好。Stambough等[21]的研究也支持應(yīng)用神經(jīng)阻滯來(lái)達(dá)到快速康復(fù)的目的。

在術(shù)后康復(fù)方面，本次研究中ERAS組的術(shù)后滿(mǎn)意評(píng)分高于非ERAS組(P<0.05)，我們認(rèn)為這與ERAS組疼痛癥狀控制較好、住院時(shí)間更短及住院費(fèi)用更低有關(guān)。Cui等[22]的研究結(jié)果顯示，ERAS方案能減輕術(shù)后早期疼痛，有利于更好地進(jìn)行早期功能鍛煉。本次研究中，ERAS組在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的HSS評(píng)分改善明顯優(yōu)于非ERAS組，這與上述研究結(jié)論相同。分析原因可能是ERAS組術(shù)前健康教育增加了對(duì)早期功能鍛煉的積極性，術(shù)后拔除導(dǎo)尿管以及外科引流也有助于早期活動(dòng)。我們認(rèn)為，術(shù)后患肢疼痛和腫脹的控制減輕了患者對(duì)康復(fù)鍛煉產(chǎn)生的抵觸心理。從術(shù)后第1天開(kāi)始接受CPM等康復(fù)鍛煉外，鼓勵(lì)患者下地負(fù)重活動(dòng)，均可以改善患者術(shù)后康復(fù)效果。

本次研究的隨訪(fǎng)時(shí)間相對(duì)較短，但是Bolognesi等[23]的研究結(jié)果顯示，UKA在術(shù)后6、12、24個(gè)月以及更長(zhǎng)隨訪(fǎng)過(guò)程中，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，我們認(rèn)為術(shù)后12個(gè)月的隨訪(fǎng)結(jié)果能有效評(píng)價(jià)兩組患者的術(shù)后療效。同時(shí)，由于本次研究的病例數(shù)較少，有關(guān)ERAS方案對(duì)UKA術(shù)后康復(fù)的具體益處，有待增加樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。

綜上所述，全面的ERAS方案可以減少術(shù)后早期疼痛，促進(jìn)患者的早期康復(fù)，減輕患者圍術(shù)期的痛苦，改善UKA術(shù)后早期療效，提高術(shù)后滿(mǎn)意度。因此，對(duì)于接受UKA的患者，我們建議實(shí)施ERAS方案。