某醫院未按規定填寫病歷案例分析

李珊珊

【摘 要】本文由一起醫院未按規定填寫病歷案展開討論，就未取得執業醫師資格的醫學畢業生獨立從事臨床診療活動的行為性質如何界定，如何選擇適用相關的法律規定處罰進行了分析，為基層執法人員提供參考借鑒。

【關鍵詞】醫學畢業生;醫囑;簽名;病歷

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）22--01

1 案情介紹

2019年6月23日，某市衛生健康委員會衛生監督員在對某專科醫院進行監督檢查時發現，該機構已出院患者2019年6月23日，某市衛生健康委員會衛生監督員在對某專科醫院進行監督檢查時發現，該機構已出院患者吳某、陳某，長期及臨時醫囑醫師簽名處分別只有醫學畢業生姚某和周某簽名，姚某和周某均無醫師資格證書，住院患者周某已執行的長期、臨時醫囑醫師簽名處只有醫學畢業生宋某簽名，宋某無醫師資格證書。經詢問，以上三名患者醫囑是在上級醫師姚某某、劉某某指導下出具的，該院未按規定填寫病歷。

2 調查與處理

2019年6月25日，某市衛生監督所對該案進行了立案。現場提取患者吳某、陳某、周某的長期醫囑單和臨時醫囑單復印件各一份，提取該醫療機構《醫療機構執業許可證》、《營業執照》復印件，三名醫學畢業生《畢業證》復印件作為證據。對醫療機構法定代表人、上級醫師姚某某、劉某以及三名醫學畢業生均作了詢問筆錄。7月14日，監督所對該案進行了合議。合議結果為以上事實違反了《醫療糾紛預防和處理條例》[1]第十五條第一款的規定，“醫療機構及其醫務人員應當按照國務院衛生主管部門的規定，填寫并妥善保管病歷資料”，依據《醫療糾紛預防和處理條例》[1]第四十七條第一款第四項的規定，給予該醫療機構罰款人民幣貳萬元的行政處罰。當事人要求陳述申辯，在陳述申辯書中，當事人提到執法人員查到的三份病歷都是堆放在一起的，上級醫師都在場，因為病歷歸檔前要考核打分，病歷醫囑有涂改部分，所以讓醫學畢業生重新抄寫了一遍醫囑，只是上級醫師沒有來得及簽字，申請免于經濟處罰或酌情按最低處罰。針對當事人的陳述申辯監督所進行了二次合議，現場執法人員提出病歷并非是堆放在一起，而是由執法人員親自到醫務科隨機抽取的，三位畢業生開具的醫囑已經執行了，現場檢查情況有執法記錄儀的拍攝視頻為證，當事人的陳述申辯理由不成立。合議組最終決定不減輕處罰維持第一次合議結果。當事人也履行了行政處罰，7月25日本案結案。

3 案例評析

本案是一起醫院未按規定填寫病歷案，是某市衛生監督所第一次使用《醫療糾紛預防和處理條例》[1]進行處罰的案例，對今后辦理同類案件具有一定的探索性。該案執法人員重點查明了幾方面的問題，一是該案的法律適用，二是違法主體的認定，三是違法行為的認定。

3.1 違法行為的認定。執法人員在現場檢查時發現三名患者病歷的長期醫囑和臨時醫囑上均只有醫學畢業生的簽名，而在三名患者中已有兩名患者出院，也就是說醫囑已經被執行了，因此最終認定該醫院未按規定填寫病歷。

3.2 違法主體的認定。違法主體的爭論焦點在于對機構罰還是對機構和個人雙罰。一部分人認為在對醫療機構進行處罰的同時，對醫學畢業生也應按照《執業醫師法》[2]第三十九條“非醫師行醫”進行處罰，另一部分人認為按照“國家衛生部關于醫學生畢業后暫未取得醫師資格從事診療活動有關問題的批復”[3]中的規定的兩種情形進行處理，即醫療機構違反規定，安排未取得醫師資格的醫學專業畢業生獨立從事診療工作，和未取得醫師資格的醫學專業畢業生違反規定，擅自從事診療工作。[4]就本案來講，經對醫療機構負責人、醫學畢業生和其上級醫師的詢問，均反映出是醫院安排兩名上級老師為三名醫學畢業生帶教，不是醫學畢業生“擅自”為之，故對于違法主體的認定來講，應該只罰醫療機構。

3.3 法律適用。在合議過程中，對于該案的法律適用同樣存在爭議。一種觀點認為應該按《醫療機構管理條例》[5]第四十八條對醫療機構進行處罰，對應到《醫療機構管理條例實施細則》[6]第八十一條第一款中，“任用兩名以上非衛生技術人員，處三千元至上五千元罰款，并可以吊銷其《醫療機構執業許可證》”，醫療機構的這種違法行為是可以被吊證的;另一種觀點認為，經詢問三名醫學生的醫囑都是在上級醫師指導下出具的，不是真正意義上的非醫師行醫，吊證的處罰過于嚴重，醫囑上只有醫學畢業生的簽名說明醫療機構醫療質量管理不規范，特別是對于病歷的管理存在很大漏洞，應按照2018年10月起實施的《醫療糾紛預防和處理條例》[1]進行處罰，此款條例中第四十七條第四項，對于 “未按規定填寫、保管病歷資料，或者未按規定補記搶救病歷的，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款”，建議給予警告，罰款人民幣2萬元整。合議人員提出，建議以教育和處罰相結合，責令醫療機構加強內部質量控制管理，最后按少數服從多數的合議原則，采納后一種觀點。

4 思考與建議

《醫療糾紛預防和處理條例》[1]相配套的自由裁量基準尚未制定，對于處罰來講操作上存在一定的不穩定性。建議省級衛生行政部門盡快起草與新頒布法規相適應的自由裁量基準，以指導基層更規范的執法。執法記錄儀拍攝的視頻記錄了現場執法的整個過程，當執法人員與當事人各執一詞的時候，如果沒有視頻的有力證明，三份病歷的獲取途徑將無法說明，這進一步說明了在執法過程中佩戴執法記錄儀的重要性。在掃黑除惡專項斗爭開展之際，應進一步加強對民營醫療機構的綜合監管，切實提高黨紀國法的威懾力，確保醫療質量穩步提升。對于民營醫療機構內部質量控制管理方面應著重培訓，避免出現一些原本可以預防的違法行為。在類似案件的處理中，除對違法行為采取法律經濟制裁外，還應對醫療機構進行醫療機構不良執業行為記分，利用衛生健康行業誠信“紅黑名單”制度對醫療機構的失信行為進行制約等綜合監管措施，確保醫療機構能自覺把管理制度和法律法規要求落到實處，不斷提高醫療衛生服務能力水平。

參考文獻

中華人民共和國國務院.醫療糾紛預防和處理條例[Z].中華人民共和國國務委員令第 701 號， 2018.

中華人民共和國主席令第5號.《中華人民共和國執業醫師法》[S].1999.5.1

衛政法發〔2005〕357號.衛生部關于醫學生畢業后暫未取得醫師資格從事診療活動有關問題的批復[Z].2005.9.5

張啟明.試用期醫學畢業生違法行為辨析[J]中國衛生監督雜志，2018.25（1）.

國務院令第149號.《醫療機構管理條例》[S].1994.2.26

中華人民共和國衛生部令第35號.《醫療機構管理條例實施細則》[S].1994.9.1