阿托品在有機磷農藥中毒治療中的應用

張恒龍　路艷艷　寧一迪　張倩　于立娟

【摘 要】目的：急性有機磷中毒是內科急危病癥之一，由于發病隱襲，進展迅速，病情兇險，病死率高，呼吸衰竭是急性有機磷農藥中毒最主要的死亡原因。積極有效的治療可挽救大多數患者的生命，而阿托品的合理應用至關重要。[1]如何控制阿托品的用量并進行藥量的增減非常重要，過量使用阿托品易造成阿托品中毒，而用量不足則無法起到有效的乙酰膽堿阻滯作用，嚴重時甚至會危及患者的生命。

【關鍵詞】有機磷農藥;中毒;阿托品

【中圖分類號】R482.3【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2019）22-0-01

有機磷農藥品種多、藥性強，是我國使用最廣泛的殺蟲劑，諸如：敵敵畏、敵百蟲、樂果等。農藥經消化呼吸道、黏膜進入體內，均會引起中毒[2]。有機磷酸酯與膽堿酯酶結合可生成難以水解的磷酰化酶，致使體內乙酰膽堿無法

得到水解，進而使大量乙酰膽堿積聚體內，引起機體出現各種中毒癥狀[3]。

1 有機磷農藥中毒機制

有機磷農藥為一大類有機磷酸酯類化合物，進人體內以極高親和力抑制體內的羥基酶-膽堿酯酶，生成磷酰化膽堿酯酶，致使神經突觸間隙和神經肌肉接頭處累積大量的乙酸膽堿，從而產生毒蕈堿樣（M樣）、中樞神經系統癥狀，即臨床癥候群。而阿托品僅為M受體拮抗劑，只能拮抗M樣癥狀，對N樣癥狀無作用。如何使磷酸化膽堿酯酶得以重新恢復功能，是治療急性有機磷農藥中毒的關鍵所在[4]。所以，早期、足量應用復能劑是使磷酰化膽堿酯酶重新恢復活力，對治療急性有機磷農藥中毒具有特別重要意義，也是在救治過程中減少阿托品使用量的最優途徑。

2 阿托品治療急性有機磷農藥中毒的藥理作用

阿托品是一種以阻斷膽堿能受體為靶點的抗膽堿藥物，它能解除平滑肌痙攣（包括解除血管痙攣，改善微血管循環），抑制腺體分泌，散大瞳孔，被廣泛用于各科的臨床。作為有機磷農藥中毒的解毒劑，其機制可概括為：（1）阿托品為乙酰膽堿拮抗劑，能對抗有機磷農藥中毒引起的毒蕈堿樣作用，出現瞳孔散大、口干無涎、肺部口羅音消失等指征。（2）阿托品的大劑量應用可拮抗腎上腺素、去甲腎上腺素的升壓和縮血管作用，并且擴張小動脈，出現手足末梢轉溫、顏面潮紅、眼底小動脈的痙攣解除等指征。（3）中樞興奮作用及增快心率等作用，隨著呼吸功能的改善和腦血管痙攣的解除，昏迷轉為清醒[5]。

3 急性有機磷中毒搶救

急性有機磷農藥中毒搶救中，阿托品的用量一直是個難題，一則用量不足很難有效的阻斷乙酰膽堿的作用，因此難以發揮解毒作用;二是阿托品用藥過量易造成中毒，且危及生命。給藥方法不僅僅復雜，而且難以控制患者實現阿托品化，維持阿托品化和停藥[6]。目前，臨床上主要有傳統給藥法、翻倍加量給藥法和超早期沖擊量給藥法。比較發現，這三種給藥法適應癥略有不同。在輕度急性有機磷中毒中，阿托品的第一劑量分別為2毫克、5毫克和10毫克。如果5分鐘后未發現反應，則每15分鐘劑量增加一倍（最大單次劑量不超過20毫克），阿托品化后逐漸變為維持劑量。李遂珍等的研究發現，兩倍劑量的阿托品可以快速實現阿托品化并摸清患者對阿托品的耐受性，搶救成功率為96%。阿托品的最低致死量成人為80毫克至130毫克，兒童為8毫克至11毫克。急性重度有機磷中毒（ASOPP）患者對阿托品的耐受性增加了幾十倍。王光對60例急性有機磷中毒患者的隨機分組研究表明，阿托品的初始劑量為40-60mg，然后根據治療反應調整阿托品的劑量5-8分鐘。如果阿托品繼續無反應使用，超過一般劑量，該方法的成功率達到93.3%[7-8]。

4 阿托品治療有機磷中毒的“反跳”現象

在急性有機磷中毒恢復期，部分患者出現嚴重惡化甚至死亡。這種現象稱為“反跳”，其機制是復雜的。一般發生在中毒后10小時至6天內，二甲氧基甲酚中毒反彈較遲。臨床表現特殊：（1）瞳孔縮小。（2）出現腹痛、嘔吐。（3）血壓升高、肌肉震顫。（4）肺部汗液、唾液和濕羅音應力出現或增加。（5）再度昏迷。反跳治療：需用原劑量重新阿托品化，如仍不能緩解，則需超大劑量阿托品搶救，這時阿托品用量比“反跳”前用量大數倍甚至20倍，并配合應用皮質激素、對癥及支持療法等。[9]。

5 有機磷中毒各種并發癥預防

有機磷中毒的搶救中恰當運用解毒固然非常主要，但一些嚴重的并發癥如腦水腫、肺部感染等，也會影響阿托品的臨床效應[10]。因此，合理用藥時，針對各種并發癥，積極有效地進行綜合治療，也是搶救有機磷中毒的一個不可忽視的重要環節。

6 討論

有機磷農藥中毒是醫院最常見的急性中毒，在農藥中毒中居首位。有機磷農藥進入人體后，與膽堿酯酶結合，致使大量無法水解的乙酰膽堿累積，而后產生一系列毒蕈堿樣癥狀、尼古丁樣癥狀和中樞神經系統癥狀。晚期個體患者也可能有遲發性神經病，導致下肢癱瘓等癥狀[1，8]。治療有機磷農藥中毒的關鍵是搶救前30分鐘阿托品化。當病人病情穩定好轉時，醫護人員應防止“反跳”現象。如果出現“反跳”現象，應及時治療，不能粗心大意，并密切觀察患者的后期情況[9]。

參考文獻

1.臧真真.有機磷農藥中毒的急救治療分析[J].中國醫藥指南，2019（3）

2.高宇等.不同藥物治療有機磷農藥中毒的臨床比較[J].河北醫學，2015（2）

3.甘敏.急性有機磷農藥中毒阿托品持續靜滴治療的體會[J].中國醫藥指南.2014（11）

4.劉彩霞.阿托品應用于急性有機磷農藥中毒搶救治療中的效果分析[J].影像研究與醫學應用;2017（15）

5.彭耀團.阿托品治療急性有機磷農藥中毒近況[J].中西醫結合實用臨床急救;2013（03）

6.李強.有機磷中毒患者接受不同阿托品給藥方式的臨床效果分析[J].中國藥物評價，2017（02）

7.王光.重度有機磷中毒搶救超早期阿托品應用劑量研究[J].臨床醫學，2003（5）：19-20.

8.孟慶冰等.膽堿酯酶復能劑與抗膽堿能藥物的具體應用—《急性有機磷農藥中毒診治臨床專家共識（2016）》解讀[J].河北醫科大學學報，2019（03）

9.張江耀.有機磷農藥中毒反跳病例的搶救要點[J].臨床醫藥文獻電子雜志;2017（10）

10.林森.規范化管理對急性重度有機磷農藥中毒患者救治效果及并發癥的影響[J].現代醫用影像學;2018（07）