論醫院電子病歷應用存在的問題與對策思路構建

楊海星 張宏

【摘 要】 因為我國的科技不斷進步，經濟發展越來越快，社會對醫療的需求也越來越高，醫院未來的發展方向，也逐漸向著電子化進行。而電子病歷，對醫院的發展起到了重要的作用，可是，如何把現在的紙質病歷向電子病歷進行轉變，這就成為了醫院工作人員需要深思的問題。本文結合自身的觀察和工作經驗總結了一些電子病歷運用在醫院當中所存在的問題，并以此提出一些建議。

【關鍵詞】 醫院 電子病歷 問題與對策 思路的構建

當前社會的大環境下，醫院逐漸實現電子化成為醫院重要的改革方向，而走向電子化當中，電子病歷就相當關鍵，是醫院走入電子化的關鍵一步，也是醫院發展的新熱點。我國現在大部分的公立醫院都開始采用電子病歷，而電子病歷跟紙質病歷之間進行對比，電子病歷只要錄入一次，就可以進行長期的留存，這就可以避免醫院因工作人員的失誤而造成的一些問題。但是在醫院電子病歷不斷發展的今天，還存在著很多的問題和不足之處。例如電子病歷的填寫不夠專業，簽名也不夠規范等。

1.電子病歷當中存在的一些問題

1.1.電子病歷的使用不夠規范。當前社會的大環境下，對電子病歷的填寫不夠規范是大多數醫院的主要問題。雖然醫院在引進電子病歷的時候，就專門規范了書寫的格式，但醫院的工作人員在操作的過程當中，因為不同科室之間有著一定的區別，這就讓格式不能夠完全統一，從而引發了各個科室有著各自的書寫習慣，更嚴重的會對電子病歷當中的內容進行簡化，讓電子病歷的錄入格式不規范，這就讓醫院對電子病歷管理產生諸多困難。

1.2.電子病歷的填寫過程中，時效性和準確性得不到保證。我國各個地區的醫療資源都有著缺失的問題。運用了電子病歷之后，這就使醫生的負擔加重了，讓電子病歷的填寫時效性得不到保證。另一方面，大部分的老醫生對新興的技術不適應，對計算機的認知不夠，在錄入電子病歷的時候，容易出現錯誤，又或者讓實習的工作人員進行錄入，這就讓電子病歷的準確性得不到保障。

1.3.電子病歷當中的簽字不夠規范。在醫院運用電子病歷的過程當中，醫生為了節省時間，無法認真細致的完成病歷審核工作，甚至出現延誤或者代簽的問題。

2.對電子病歷的應用做出規范

2.1.讓醫院對電子病歷引起重視。電子病歷的主要作用，是醫院進行醫療服務的證據，也是患者身體各項數據的記錄。而現在大多數的醫院對電子病歷的不重視，從而導致了醫生在進行錄入電子病歷的時候，態度不端正，錄入結果不滿意的問題，需要醫院進行病歷返修，雖然這種方法可以保障病歷的品質，但也容易引發醫患糾紛。從電子病歷當中，可以直接的看出醫生的職業素質，對職業的認知和對法律的尊重，所以，需要培訓醫生對電子病歷的合理認識，提升醫生的職業素質，個人修養和法律觀念，這是醫院發展當中的重要一步。

2.2.創建病歷的品質管理系統。想要對電子病歷的安全負責，僅靠醫生的職業素質是完全不行的，還需要醫院創建出一套完善的病歷管理體系。（1）對電子病歷的填寫規范進行規定，對每一個步驟加以重視，也需要重視各個科室之間的區別，進行不同的規劃，讓各個科室遵守相應的標準，讓醫生錄入的電子病歷更加規范。（2）創建一套完善的綜合管理系統，把三級檢診制度落到實處。對電子病歷的審查跟醫生進行串聯，讓不合格的病歷不能送出科室。（3）創建病歷的品質審查系統。在各個時期都進行檢查，讓電子病歷的品質跟醫生的收入直接聯系，對醫生未來的發展也產生關聯，這樣醫生才會自發的進行規范，填寫的電子病歷更加準確。

2.3.創建出一套對品質監管的四級網絡。對電子病歷的品質審查需要跟檢查部門進行關聯。（1）讓醫院的主治醫師進行自我約束，遵守醫院的規章制度。（2）各個科室的主任在審查病歷的時候，需要認真對待，嚴格審查，發現電子病歷當中有不合格的，就退回修改，讓電子病歷的品質在科室當中得到規范。（3）檢查人員隨即進行抽查，一但發現問題就退回修改，還要通知醫生所屬部門。（4）管理部門定時審查電子病歷，發現問題，馬上退回，并對出現問題的醫生和科室進行批評和懲罰。而且在審查的過程當中，還需要創建一套完善的電子病歷品質檢查規范，讓科室的主任嚴加監察，出現問題就加以制止和解決。

2.4.讓醫院的醫生對電子病歷的錄入水平得到提升，加強醫生對電子病歷的法律意識。只有讓醫生先一步認識到了電子病歷的重要性，才能進行相應的規范，在規劃完成之后，還需要對醫生進行培訓，讓各個醫生都能夠有效的掌握電子病歷的錄入規范，定期進行審查，對審查當中出現問題的醫生，進行懲罰，加長培訓的時間，對醫生未來的發展也產生影響。與此同時，還可以請來專業人士，對醫生的法律意識進行強化，或者讓醫生的技術能力得到提升。

結束語

綜上所述，醫院想進入信息化時代，就需要建立起電子病歷的應用，而想要合理的運用電子病歷，就需要保障電子病歷的品質，只有醫院對電子病歷投入足夠的注意力，創建一套全面的病歷品質管理系統，創建品質監管網絡，規定各個醫生對電子病歷的填寫規范和法律意識，只有如此，才能從根本上解決電子病歷當中的問題，讓電子病歷能夠更好的服務于醫院的醫療活動當中。

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