林嵐主任應用滋腎養精湯治療經水早斷驗案舉隅

吳銀銀 林嵐

摘要：經水早斷，屬中醫疾病范疇，對應西醫卵巢早衰。經水早斷是目前女科疾病診治之難點，嚴重影響婦女身心健康。筆者通過整理林嵐主任對經水早斷的病機認識、治法、遣方用藥，探討林師治療經水早斷的獨特臨床經驗。

關鍵詞：經水早斷，滋腎養精湯，卵巢早衰，林師

中圖分類號：R271.11文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2019）10-0004-03

卵巢早衰（POF）是指卵巢功能過早衰竭致女性閉經的現象，一般發生于40歲以前。除促卵泡生成素升高、雌二醇下降的血清表現外，尚伴有烘熱汗出、面色潮紅、性欲降低等低雌激素表現。該病與遺傳免疫息息相關。此外，手術切除卵巢組織過多等醫源性因素導致女性生殖內分泌功能遭破壞，也可致卵巢早衰。

POF與《傅青主女科·調經篇》[1]的“年未老經水斷”描述的癥狀大致相符。傅山先生認為“年未老經水斷”責之心肝脾氣郁，五行相生相克，三臟氣郁阻礙腎水化生，沖任失養，經水無法按時滿溢。傅山先生以“大補腎水為主，柔肝解郁、培土寧心安神”為大法，運用益經湯，收效顯著。林老師長期從事中醫婦科臨床工作，基于傅山先生治療思路，自擬方“滋腎養精湯”治療經水早斷，效如桴鼓。筆者有幸拜于恩師門下學習，受益匪淺，現將林師經驗總結如下。

1病機認識

1.1腎水虧耗，胞宮無血行經《素問·上古天真論》[2]曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”腎氣盛衰、天癸至竭，與月經、妊娠有直接聯系。腎氣乃腎精所化，若腎氣傷損，沖任血海空虛，胞宮藏蓄陰精匱乏，腎-天癸-沖任-胞宮軸失衡，易致經水早斷。林師認為腎精虧虛乃經水早斷之根本病機，腎陰為腎精的化生提供物質來源，故治療該病當以滋補腎精充其源。

1.2肝郁總領諸郁，影響腎水化生《景岳全書·婦人規》[3]提及“婦人之病不易治也……此其情之使然也。”婦女易受情志所傷，過思、過慮、過怒均易致肝木失疏，肝氣郁結。林師認為當代婦女生活節奏快、經濟壓力大，易致肝氣郁結，郁久化熱化火，煎灼腎中陰精，胞宮無月水藏蓄，無得傾瀉。傅山先生指出“腎水之化，實有關于心肝脾”，然林師觀臨證之病患以肝郁為多，常巧用疏肝行氣之品，斡旋諸臟氣機，使腎中精氣得以宣暢，精溢而經水自通。

1.3久病遷延易夾瘀，瘀阻沖任經水早斷病程長，腎精日益虧虛、肝氣郁結，使氣機失調，血行滯澀，日久成瘀。因虛致瘀，因瘀加重本虛，惡性循環，遷纏難愈。林師認為血瘀是經水早斷的重要致病因素，瘀血內宿胞宮、阻滯沖任，則經水過早停閉。

由上所述，林師深諳經水早斷病機以腎虛肝郁為主，沖任瘀阻是重要致病因素，故治療原則以“大補腎水、疏肝解郁，佐以祛瘀”為宜。

2遣方用藥

2.1自擬方組成“滋腎養精湯”具體處方如下：熟地黃12 g，酒萸肉12 g，懷山藥12 g，酒蓯蓉9 g，巴戟天9 g，仙靈脾6 g，枸杞9 g，鹽杜仲9 g，鹽菟絲子9 g，當歸9 g，牡丹皮9 g，茯苓15 g，北柴胡6 g，制陳皮6 g，川牛膝9 g，炙甘草4 g。

2.2自擬方解析方中熟地黃味厚性微溫，滋陰補腎、填精生髓，山茱萸性溫，味厚、酸，功能滋補肝腎、澀精固脫，懷山藥味甘平，補腎澀精、補脾養胃，此乃六味地黃丸之“三補”共為君藥，補斂共進，大補腎水，以充天癸;酒蓯蓉、巴戟天、鹽菟絲子平補腎陰腎陽，鹽杜仲、枸杞子補肝腎、益精血，仙靈脾性溫燥烈，補腎助陽，少量與之有“陽中求陰，陰得陽生而泉源不竭”之義，共為臣藥。林師指出仙靈脾用量不宜過大，以防灼陰助火，貽誤病情。方中以鹽炒制中藥，使藥攻專腎經，乃錦上添花之效。本方以一隊純甘壯水之品大滋腎陰，以促陰精的化生，遂命名為“滋腎養精湯”，以顯本方治療主旨。

方中多補養之品易滋膩礙胃，少佐陳皮理氣和胃，使滋陰之品無礙胃之慮;北柴胡苦平，疏肝解郁，肝氣條達，余臟氣郁得解、精氣宣暢，經水自瀉。茯苓健脾滲濕，助山藥實脾，以防肝病傳脾;當歸補血活血，牡丹皮清熱活血而不留瘀，川牛膝引血下行。方中不乏酒制之品，取其增強活血通絡之效，使瘀血得散，新血得生。林師提及若患者瘀象明顯，可適當加用桃仁、莪術等活血之品，中病即止，不可過用;使以炙甘草甘溫和中，調和諸藥。

全方大補腎水，補而不峻，舒肝氣、理瘀血，腎氣得盛，沖任和調，天癸得充，月事以時下。

3驗案舉隅

3.1驗案1潘某，女，32歲，21歲結婚，2-0-2-2，2018年4月29日首診。主訴：停經1年余。現病史：患者自訴近2年工作量大，致月經周期延長，經量減少，現經水一載未行。2周前曾服用黃體酮5天，月經仍未來潮。辰下：形體瘦削，煩躁易怒，口干，腰膝酸軟，寐欠，舌紅、苔少，脈沉細。13歲月經初潮，既往月經規律，月經周期25～27天1行，經期4～5天。輔助檢查：尿妊娠試驗陰性;性激素六項：總體睪酮：1.08ng/dl，催乳素：8.13ng/mL，促黃體生成素：65.60mIU/mL，促卵泡生成素：80.26mIU/mL，雌二醇<36.70pg/mL，孕酮：0.22ng/mL;AMH：0.6ng/mL。經陰道彩超：子宮大小：47 mm×37 mm×44mm，內膜：5 mm，余未見明顯異常。中醫診斷：閉經（腎虛肝郁型）;西醫診斷：POF。中醫治法：滋陰補腎，疏肝解郁。處方：熟地黃12 g，酒萸肉12 g，懷山藥12 g，酒蓯蓉9 g，巴戟天9 g，仙靈脾6 g，枸杞9 g，鹽杜仲9 g，鹽菟絲子9 g，當歸6 g，茯神12 g，北柴胡6 g，制陳皮6 g，川牛膝9 g，麥冬9 g，炙甘草4 g，共14劑。用法：顆粒劑，日2袋，早晚飯后半小時各1袋沖服。患者于2018年5月20日二診，訴腰酸較前明顯緩解，寐可，遂去茯神，加用茯苓12 g，續服14劑。患者于2018年7月08日三診，訴停藥后1周經水來潮，經量少，經色暗，血塊多。囑患者續服上方3個月經周期。2018年10月13日四診，患者訴月經正常來潮，無特殊不適。時值月經周期第3天，予復查性激素六項均在正常范圍。

按：此乃四七壯盛之女，然現七七天癸衰竭之象，林師慮其孕產過頻、多次墮胎損傷胞宮，致腎中精氣不足，沖任虧虛，血海無以滿溢，無血可下，月經停閉，腰膝酸疼。觀其身形瘦小，多為陽有余而陰不足，肝腎陰虛，致津不上承，故口干;此女工作壓力大，肝木失疏，肝氣郁結，氣機失樞，診其脈象沉遲，不難察其肝郁之象。林師予自擬方滋腎養精湯，酌加清熱生津之麥冬，因此女瘀象不顯，遂舍牡丹皮。林師靈活運用滋腎養精湯，辨證施治，大充腎精，逆轉經水早斷之趨，月經得復。

3.2驗案2患者，女，28歲，于2018年08月15日初診。主訴：雙側卵巢巧克力囊腫剝除術后3月余，月經未潮。現病史：3個月前因“雙側卵巢巧克力囊腫”于外院行“腹腔鏡盆腔黏連松解+雙側卵巢巧克力囊腫剝除術”，術順，術后病理未見明顯異常，予辦理出院。現術后3月余，月經仍未來潮，遂來診。辰下：面頰潮紅，五心煩熱，汗多，腰膝酸軟，納寐欠，小便可，大便干結。舌體瘦、深紅紫黯，苔花剝，脈細弱。平素月經周期25-27天，Lmp：2018.05.06，量中，色暗紅，血塊多，痛經（+），需服止痛藥方止。已婚，0-0-0-0。輔助檢查：尿妊娠試驗陰性，性激素六項：總體睪酮：0.47ng/dl，催乳素：10.12ng/mL，促黃體生成素：28.65mIU/mL，促卵泡生成素：90.02mIU/mL，雌二醇<36.70pg/mL，孕酮：0.17ng/mL。經陰道彩超、婦科檢查未見明顯異常。中醫診斷：月經后期（腎虛夾瘀證）;西醫診斷：卵巢早衰。建議患者適當補充激素治療，患者拒絕，要求中藥調理。中醫治法：滋腎養精，疏肝祛瘀。處方：熟地黃12 g，酒萸肉12 g，懷山藥12 g，酒蓯蓉9 g，巴戟天9 g，墨旱蓮9 g，女貞子9 g，鹽杜仲9 g，鹽菟絲子9 g，牡丹皮12 g，茯苓15 g，北柴胡6 g，制陳皮6 g，川牛膝9 g，桃仁6 g，炙甘草4 g，共14劑。用法：顆粒劑，日2袋，早晚飯后半小時各1袋沖服。患者于2018年09月02日二診，訴停

藥后月水得復，量少，色深紅、質稠，血塊多，腰酸、汗多較前明顯緩解，納寐可，效不更方，續服14劑。患者于2018年10月15日三診，訴治療后月經按時來潮，囑患者續服上方3個月經周期。2019年2月19日因停經50d四診，測尿HCG（+），彩超示：宮內早孕。

按：此女宿有癥瘕，瘀結卵巢，加之受金刃所傷，卵巢組織缺失、破壞，致腎-天癸-沖任-胞宮軸失調，腎中精氣久耗，沖任瘀阻，月水難行、早斷。觀其身形瘦小，當是陽有余而陰常不足，陰虛無以制陽，虛陽上越，故五心煩熱、汗多，脈細弱。因虛致瘀、久病必瘀，故舌色深紅紫黯。林師覺此女腎精虧虛、陰虛內熱之病機，且宿瘀之象較重，予自擬方滋腎養精湯，去仙靈脾、枸杞溫燥、滋膩之品，當歸辛溫走竄，易助火傷陰，亦去之。酌加墨旱蓮、女貞子滋陰清熱，及活血化瘀之品，使陰精得充、瘀熱得除，經水按期而至。

4結語

林師深諳臨床上經水早斷以腎虛肝郁、沖任瘀阻者為多，靈活運用自擬方滋腎養精湯，辨證施治，以大補腎水、疏肝解郁，佐以祛瘀為法，遣方用藥，方能收效。此外，林師常教導病患治療經水早斷切不可渴而穿井，斗而鑄錐，重視平時調護，防患于未然。參考文獻：

[1]傅山.傅青主女科[M].北京：人民衛生出版社，2006.

[2]王慶其.內經選讀[M].北京：中國中醫藥出版社，2007.

[3]張介賓.景岳全書[M].上海：上海科技出版社，1959.