請您診斷病例141答案：鞍區中樞神經系統胚胎性腫瘤

耿立娜，董晨風，袁濤，全冠民

病例資料患者，男，7歲。1個月前無明顯誘因出現頭痛，夜間加重，日間略有緩解。精神、飲食及睡眠差，體重無明顯減輕。查體：神清語利，對光反射靈敏，頸軟無抵抗，四肢肌張力及肌力正常，膝腱反射正常。實驗室檢查：白細胞3.2×109/L[正常值(4～10)×109)/L]，血清泌乳素(PRL)17.39 ng/mL，稍增高(正常值2.64～13.13 ng/mL)，血清促黃體生成素(LH)0.73 mU/mL，降低(正常值1.24～8.62)。腦脊液生化檢查：蛋白0.80 g/L(正常值0.08～0.32 g/L)，葡萄糖1.68 mmol/L(正常值2.50～4.50 mmol/L)，氯119.6 mmol/L(正常值120.00～132.00 mmol/L)。其他常規實驗室檢查陰性。胸片無異常。

CT平掃(圖1～2)：鞍上見一類圓形稍高密度腫物，大小4.5 cm×4.0 cm×2.8 cm，邊緣清楚，可見分葉，腫物密度均勻，填塞鞍上池大部，鄰近的左基底節散在鈣化斑。MRI：上述鞍區腫物以實性為主，呈T1低信號及T2與FLAIR略高信號；腫瘤內見多發小點狀囊性區域，呈T2高信號及FLAIR等信號；腫物周圍見斑片狀T1低T2高FLAIR高信號環繞；鄰近雙側額顳葉及丘腦、中腦呈受壓改變，視交叉及三腦室受壓上移(圖3～5)。MR增強掃描，腫物呈明顯及欠均勻強化，內見條索狀強化及少量不規則不強化區，腫物邊緣見包膜樣強化(圖6～8)。

手術及病理：腫物位于鞍內及鞍上，大小約3 cm×4 cm×4 cm，邊界清楚，包膜完整，與基底動脈粘連緊密，向三腦室頂生長；腫物呈囊實性，囊內容物為清亮黃綠色囊液；腫物內見斑片狀鈣化。鏡下示腫瘤細胞密集、分化差，呈流水狀和柵欄狀排列，核圓形、規則，核漿比例增大，瘤內部分見纖維化(圖9)。免疫組織化學染色(圖10)：CKpan(-)，GFAP(+)，Ki-67(+約70%)，LCA(-)，NF(-)，NSE(+)，P53(散在+)，Syn(+)。病理診斷：(鞍區占位)胚胎性腫瘤，非特殊類型(NOS)，WHO IV級(既往稱原始神經外胚層腫瘤)。

討論中樞神經系統(CNS)胚胎性腫瘤NOS (CNS embryonal tumour，not otherwise specified)是指除髓母細胞瘤之外的CNS 胚胎性腫瘤中缺乏分子診斷相關基因的一類腫瘤[1]，是2016年WHO CNS腫瘤分類新提出的中樞神經系統腫瘤名稱，廢棄并包括2007版分類中CNS分類中的原始神經外胚層腫瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)。該腫瘤1973年Hart與Earle[2]首次報道，稱為PNET，屬于來自神經嵴的未分化、高度惡性小圓細胞性腫瘤，具備向神經元、神經膠質和間葉多向分化潛能；Dehner[3]根據腫瘤部位分為中樞性PNET和外周性PNET，中樞性者較少見，且多發生于幕下，原發于鞍區更加罕見。國內外10年共檢索到3例鞍區PNET報道，其中國內2例，國外1例[4]。本病多見于兒童及青少年，男性稍多。鞍區胚胎性腫瘤NOS臨床表現無特異性，主要為腫瘤壓迫下丘腦等結構所致癥狀，可能繼發視力及垂體功能異常，而少數以全身癥狀發病。本病呈侵襲性生長，如本例累及周圍腦實質引起水腫，并可沿腦脊液途徑廣泛播散，預后極差；目前以手術切除為主，輔以放化療。

中樞神經系統胚胎性腫瘤NOS的病理學表現具有一定特征性，且與影像學表現密切相關，其診斷需要病理確診。鏡下通常表現為細胞密集區及異形細胞[5]，腫瘤細胞小而深染，排列緊密，胞核呈圓形或短梭形，核漿比大，胞質少，核分裂象多見[6]，特征性排列為Homer-Wright假菊團，瘤內可見出血、壞死和囊變。但常規HE染色難以與其他小圓細胞腫瘤鑒別，免疫組織化學染色有助于確診，常用標志物包括NSE、CgA、Syn、Vim、CD99、GFAP[7]，NSE敏感性強但特異性差，常作為篩選指標；CgA和Syn敏感且特異性強，常作為診斷指標。本例患者免疫組化NSE(+)，Syn(+)，GFAP(+)，符合中樞神經系統胚胎性腫瘤，NOS病。

鞍上中樞神經系統(CNS)胚胎性腫瘤NOS罕見，影像學表現與其他部位者有一定差異。文獻報道顱內中樞神經系統胚胎性腫瘤NOS的CT及MRI常呈混雜密度或信號腫塊，多分布于額、顳葉，少數見于枕葉，呈類圓形或分葉狀，邊緣清楚，伴或僅有輕度瘤周水腫，部分可見血管流空影、代表血供豐富，瘤內鈣化少見(<10%)[8]；腫瘤實性部分常呈等密度或稍高密度，增強掃描均勻或不均勻中度到顯著強化；MRI上實性部分多呈T1等或稍低信號、T2等或稍高信號，DWI呈等高或高信號；CT與MRI增強掃描，實性部分為均勻或不均勻中重度強化；腫瘤常見不同程度囊變，囊變區常較大，且多位于周邊部分[9]。國內的2篇鞍區PNET文獻中，1例為蝶鞍區混雜信號，以T1等信號，T2等信號為主，周圍水腫范圍不大，增強掃描病變未見強化[10]；另1例為鞍內及鞍上“雪人”樣實質為主型腫塊，MRI平掃呈T1等、稍低信號，T2等、稍高混雜信號，增強掃描病變呈“花瓣狀”均勻明顯強化[6]。本例位于鞍上，邊界清楚，未侵及腦室系統，CT呈稍高密度，MRI呈T1稍低T2稍高信號，囊變較小，增強掃描呈不均勻及明顯強化，內見條狀更高程度強化，本例還可見左側基底節散在鈣化斑，文獻中未見報道，推測與腫瘤壓迫腦實質及其血管，造成局部代謝異常所致，也可能為腫瘤浸潤的早期表現，尚有待進一步隨訪及更多病例研究證實。

圖1 CT平掃示鞍上池橢圓形稍高密度腫塊(箭)。 圖2 CT平掃示左側基底節散在鈣化斑(箭)。 圖3 橫軸面T1WI示腫塊呈低信號(箭)。 圖4 橫軸面T2WI示腫塊稍高信號(箭)，內見多發點狀及小條狀高信號，腫塊鄰近腦實質片狀高信號。 圖5 橫軸面FLAIR示腫塊呈稍高信號(箭)。 圖6 橫軸面T1WI增強示腫塊呈明顯強化(箭)，內部條狀強化及少量不強化區。 圖7 冠狀面增強T1WI示兩側顳葉內側(箭)及下丘腦受壓移位。 圖8 矢狀面增強T1WI示視交叉(箭)及三腦室受壓上移。 圖9 鏡下見腫瘤細胞密集，多層柵欄樣排列，核大而圓(HE，×100)。 圖10 免疫組織化學染色Syn(+)。

本例鞍上中樞神經系統胚胎性腫瘤NOS需與兒童鞍區其他鑒別：①顱咽管瘤：多見于10～14歲兒童，80%為囊性，且85%以上瘤體和囊壁有鈣化，MRI因囊液成分不同而表現為不同信號，T1可表現為低/等/高信號，T2多為不均勻的高信號，增強腫瘤實性部分及囊壁明顯不均勻增強。②生殖細胞瘤：多發生于10～25歲兒童及青少年，可沿下丘腦-神經垂體軸生長，可出現中樞性尿崩及視力異常，腫物呈T1等或低信號、T2稍高信號，增強掃描明顯強化，如出現多發微小囊變、出血則形成“胡椒鹽征”，一般無鈣化，周圍水腫較輕。③下丘腦錯構瘤：非真性腫瘤，多見于兒童及嬰幼兒，多起自灰結節和乳頭體，向后下方腳間池生長，有時可突入三腦室底部，臨床表現為性早熟、癡笑樣癲癇及其他行為異常，MRI表現為中線灰結節、乳頭體處腫塊，邊界清，信號均勻，呈T1等信號、T2等或稍高信號，增強掃描無強化。④鞍區毛細胞星形細胞瘤：多起源于視交叉、下丘腦、第三腦室底部，兒童及青少年多見，發病高峰在10歲之前，臨床表現為早期視力下降、視野缺損，沿視路蔓延，MRI表現為T1等或低信號、T2不均勻高信號，可有囊變，增強掃描明顯強化。⑤畸胎瘤：顱內較少見，以小兒和青少年多見(70%)，男性多于女性，按大體結構分為囊性畸胎瘤和實性畸胎瘤。CT及MRI由于腫瘤內部含有鈣化、囊變、脂肪及出血成分而密度混雜，增強掃描腫瘤囊性部分不強化，實質部分可輕度強化或不強化，若腫瘤以實性為主，且強化很顯著時則應考慮惡性畸胎瘤。

總之，鞍區中樞神經系統胚胎性腫瘤NOS罕見，當兒童病例顯示鞍上邊界清楚的實性為主腫塊，內伴出血、囊變或血管流空影，CT或MRI密度及信號近似腦實質，增強掃描呈不均勻中重度強化，鑒別診斷時應考慮本病可能。