乳腺導管原位癌微鈣化X線特征與病理的對照研究

朱麗鈺， 婁鑒娟， 王思奇， 鄒啟桂， 肇毅， 王聰， 徐祎， 蔣燕妮

乳腺導管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)是一類具有高度異質性的病變。多數患者缺乏臨床癥狀，由影像學檢查發現。隨著乳腺鉬靶篩查的普及，臨床不可觸及的微鈣化檢出率不斷提高，DCIS的檢出率也隨之不斷提高。目前，歐美國家每年有25%～33%新診斷的乳腺癌為DCIS[1]，90%～95%的DCIS由鉬靶發現。DCIS的X線表現可分為鈣化和非鈣化兩大類，60%～90%的病灶表現為可疑惡性鈣化[2-5]。關于DCIS進展為浸潤性癌及復發的風險預測評估以及對于低風險DCIS的過度治療是近幾年研究的熱點問題，以往的研究多集中于DCIS鈣化特征與病理HE切片中乳腺癌細胞核分級的相關性，從而預測不同鈣化表現的DCIS的轉歸，而聯合免疫組化生物標記物能幫助我們更深入的評估DCIS的生物學行為。雖然，有部分研究也加入了生物標記物來評估DCIS的預后，但往往只作單個標記物的比較。本研究通過探討乳腺不同微鈣化特征的DCIS在組織病理學及多個生物標記物的差異性表達，提高對DCIS生物學行為及預后的認識，為臨床個性化治療和預后判斷提供更為有效的依據。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2010年9月-2018年8月經鉬靶定位穿刺微鈣化病灶并通過手術及病理證實的101例女性DCIS患者影像資料，年齡30～81歲，中位年齡48歲。

2.檢查方法及圖像觀察

所有入選對象均于術前采用美國Hologic數字化臥式乳腺鉬靶立體定位儀進行乳腺微鈣化灶定位，且均有完整的定位圖像。

由兩位乳腺影像診斷醫師在不知道病理結果的條件下，參照美國放射學會提出的2013年第五版乳腺影像報告和數據系統(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)，重點分析乳腺癌鈣化的形態以及分布特點[11-12]，結果不一致時，經討論后達成一致。將導管原位癌的鈣化形態分為5型：①M1，細小多形性(大小不等、形態多樣，但不包括線樣或線樣分支狀鈣化，直徑通常<0.5 mm)；②M2，粗大不均質(形態不規則的顯著鈣化，直徑通常為0.5～1 mm，有融合趨勢)；③M3，細線或分支樣(呈線形或分支狀、常不連續，寬度<0.5 mm)；④M4，針尖樣或點狀(顆粒樣，形態規則，邊界銳利)；⑤M5，不定形(鈣化小而模糊，無法確定具體的形態)。將鈣化分布分為4型：①D1，群集分布(較小的范圍，低限是至少5枚鈣化分布在直徑1 cm范圍內，高限是大量鈣化分布在直徑2 cm范圍內)；②D2，區域樣分布(分布范圍至少直徑>2 cm，范圍可達一個象限的大部分，甚至不止于一個象限，不包括沿導管分布的情況)；③D3，段樣分布(呈類三角形或楔形，沿導管走行分布，尖端指向乳頭)；④D4，沿導管分布(鈣化沉積在單個導管，排列成線)。

3.病理學檢查及結果判定

所有入選對象均行手術切除送病理檢查，由2名病理科醫師閱片，依據WHO乳腺腫瘤組織學分類標準2003版，根據病理學結果分為高、中、低三級(Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級)[6-7]，根據Van Nuys系統，病理核分級可進一步分為高級別組與非高級別組(低中級別組)。采用免疫組化法檢測所有乳腺組織中ER、HER2、 Ki-67的表達情況，記錄其陽性表達情況。根據2018版中國臨床腫瘤學會(CSCO)乳腺癌診療指南，ER表達以陽性細胞百分比≥1%為陽性，<1%為陰性；HER2表達以3+為陽性，0～2+為陰性，或FISH檢測示HER2基因擴增也列為陽性。Ki-67以15%作為分界值分為低表達組(Ki-67<15%)和高表達組(Ki-67≥15%)[8-10]。

4.統計學分析

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用例數和率表示，組間差異比較采用卡方檢驗或確切概率法，以P<0.05為差異具有統計學意義。

結 果

1.DCIS患者的鈣化表現

101例DCIS患者具體鈣化表現見表1和表2。

表1 101例DCIS患者鈣化形態表現

鈣化形態以M1(細小多形性)為主(70.30%)，鈣化分布以D1(群集分布)為主(76.24%)。本研究為了避免數據偏倚，將鈣化形態分為M1(細小多形性)與非M1(非細小多形性)兩組，將鈣化分布分為D1(群集分布)與非D1(非群集分布)兩組，進一步將DCIS鈣化特征與病理相關指標進行相關性分析。

表2 101例DCIS患者鈣化分布表現

2.DCIS鈣化形態與病理的相關性

DCIS的ER、HER2、ER/HER2亞型、Ki-67表達情況及病理分級在鈣化形態M1組與非M1組中的構成比差異均無統計學意義(P>0.05，表3)。

表3 DCIS鈣化形態與病理相關指標的關系

注：低中級別包括1級、1～2級、2級；高級別包括2～3級，3級。

3.DCIS鈣化分布與病理的相關性

DCIS的ER、HER2、ER/HER2亞型、Ki-67表達情況及病理分級在鈣化分布D1組與非D1組中的構成比差異均具有統計學意義(P<0.05，表4)。

表4 DCIS鈣化分布與病理相關指標的關系

在群集分布鈣化組中，ER+占絕大多數，在非群集分布鈣化組中，ER+與ER-各占一半。雖然在不同鈣化分布的DCIS中均以HER2-占比較高，但群集分布鈣化組的HER2+所占比例顯著低于非群集分布鈣化組。呈群集分布鈣化的DCIS中以ER+/HER2-亞型、低中級別、Ki-67低表達所占比例較高(圖1)，而呈非群集分布鈣化的DCIS中以ER-/HER2+亞型、高級別、Ki-67高表達所占比例較高(圖2)。

討 論

1.DCIS病理概述

DCIS是指局限于一個導管束內的導管上皮細胞連續性惡性增生，主要發生在終末導管小葉單位內的小導管或腺泡化的小導管，但未侵犯基底膜和周圍間質，主要沿周圍導管向鄰近生長[13]。DCIS被認為是一種浸潤性乳腺癌的前驅病變，部分患者可能會進展成為浸潤性乳腺癌，部分患者也可能一生都不會進展成為浸潤性乳腺癌[14]。目前對于DCIS預后判斷尚無確定指標，美國南加州大學提出Van Nuys預后指數(van nuys prognostic index，VPNI)，包括腫瘤大小、切緣距離、年齡、核分級和壞死五個重要指標判定復發風險[15]。VPNI中的評估因素是否是決定DCIS轉歸的最重要因素還不是十分確定，研究者認為需要更多的風險預測因素如生物標記物加入該預測模型。有研究顯示，生物標記物ER、PR、Ki-67、HER-2、P16、COX-2和P53的聯合表達檢測，在預測DCIS局部切除術后非浸潤性癌以及浸潤性癌復發方面具有一定價值[16]。在本文中，主要選取了乳腺癌細胞核級別、ER、HER-2及Ki-67參數。

如果乳腺癌細胞ER表達陰性，腫瘤生長增殖就不受內分泌激素調控，這種類型腫瘤分化程度較低，預后較差[17]。HER2是一種原癌基因，HER2蛋白具有酪氨酸激酶活性，在調控腫瘤細胞生長、增殖及分化中發揮重要作用，其過度表達常提示惡性程度高、預后差[17-19]。細胞增殖核抗原Ki-67普遍表達于增殖細胞，與有絲分裂關系密切，常作為增殖細胞的標志物[20]。正常乳腺的Ki-67表達很低(<3%)，而乳腺癌中Ki-67表達水平較高[21]。文獻顯示從低級別到高級別DCIS，Ki-67陽性細胞率從5%增加至44%[22-23]，提示Ki-67是一個負性預后因素。

2.DCIS微鈣化特征與病理指標的相關性

DCIS患者乳腺內鈣化是由于導管原位癌中央發生不規則壞死，形成似粉刺狀物質，從而引起鈣鹽在導管內沉積，或者由腫瘤細胞分泌而形成[24]。本研究中臨床觸檢陰性的乳腺DCIS患者鈣化多表現為細小多形性，呈群集分布。細小多形性鈣化與非細小多形性鈣化組之間各項病理指標構成比差異均無統計學意義，可見細小多形性鈣化與其他形態鈣化在預后評估方面尚無明確價值。呈群集分布鈣化的DCIS的病理指標絕大多數為ER+、HER2-、ER+/HER2-表達亞型，Ki-67低表達，乳腺癌細胞核級別以低中級別為主，且與非群集分布鈣化的病理構成比有顯著差異。由此可以推測，表現為群集分布鈣化的DCIS具有相對較好的預后。有學者認為低級別DCIS腫瘤壞死不明顯，不產生大量粉刺物質，鈣化由腫瘤細胞分泌形成，所以比較局限，呈沙礫體樣，細小成簇[25-26]。本文研究結果與該理論相符。且本研究結果顯示，群集分布鈣化多為ER+、HER2-、ER+/HER2-表達亞型，Ki-67低表達，聯合多個生物標志物，對于表現為群集分布鈣化的DCIS的預后判斷提供了更可靠的依據。關于DCIS乳腺癌細胞核級別與鉬靶鈣化表現的相關性具有一定的爭議，Barreau等[27]在其研究中發現細小多形性或線樣分支狀鈣化與高級別DCIS存在顯著的相關性，而點狀鈣化與低級別DCIS存在關聯性。但也有研究認為低級別DCIS多形態多樣，分布局限，呈簇狀分布，而高級別DCIS常表現為線樣分支狀鈣化，呈區段性分布[28]。另外，有研究發現乳腺癌HER2基因擴增與線樣或線樣分支狀鈣化形成相關[29]。但在本研究中關于鈣化形態與病理指標之間未能得出明確的相關性，可能與非細小多形性鈣化組中異質性較大有關。

圖1 a) CC位X線片示右乳鈣化灶(箭)； b) 右乳CC位X線片局部放大圖示鈣化形態為細小多形性，呈群集分布； c) 鉬靶引導下定位鈣化灶； d) 病理結果為低級別DCIS(HE，×40)，ER(>90% 2+～3+)，Her-2(-)，Ki-67(3%+)。

圖2 a) MLO位X線片示左乳鈣化灶(箭)； b) 左乳MLO位X線片局部放大圖示鈣化形態為細小多形性，呈線樣分布； c) 鉬靶引導下定位鈣化灶； d) 病理結果為高級別導管內癌(HE，×40)，ER(-)，PR(-)，Her-2()，Ki-67(約30%～40%+)。

本研究為回顧性研究，將研究重點放在占比較多的細小多形性、群集分布表現的鈣化灶，將其他表現的鈣化灶歸為一類，一方面避免了數據偏倚所造成的誤差，但另一方面，對于非細小多形性及非群集分布鈣化表現的DCIS預后情況未能做詳盡的分組研究。在本研究中，參照了2018版CSCO乳腺癌診療指南對浸潤性乳腺癌免疫組化指標的判讀標準，但其對于DCIS的預后評估價值及治療意義尚在探索中。

綜上所述，DCIS鈣化分布特征與ER、HER2、ER/HER2亞型、Ki-67表達及乳腺癌細胞核級別相關，群集分布與非群集分布鈣化的DCIS之間差異具有統計學意義。表現為群集分布鈣化的DCIS具有較好的預后。本研究中臨床觸診陰性的DCIS患者多表現為群集分布的鈣化。DCIS鈣化分布特征可以為臨床治療方案的選擇及預后評估提供參考。