無創血流動力學監測聯合血乳酸對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者預后的評估價值

韓沙沙，黃瀟，潘磊，田煥煥，曹國紅，王曉芝

(濱州醫學院附屬醫院，山東濱州256600)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以不完全可逆的、進行性氣流受限為主要特征的慢性呼吸系統疾病。隨著疾病進展，COPD可引起心肺功能惡化，導致患者死亡。在COPD的治療過程中，選擇有效快速的監測方法對于改善COPD的預后至關重要[1]。既往研究表面，乳酸對COPD患者預后有一定的作用，但指標易受到多因素干擾。胸腔阻抗法是一種無創的血流動力學監測技術，利用胸腔阻抗法進行血流動力學監測目前已在ICU廣泛應用[2,3]，該方法無創、簡便，常用于評估心功能、容量狀態及治療效果。本研究旨在探究胸腔阻抗法進行血流動力學動態監測聯合乳酸監測對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者預后的診斷價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1月～2019年1月我院收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者51例，男32例、女19例，年齡(76.22±8.68)歲，有吸煙史19例。納入標準：確診為COPD并符合中華醫學會呼吸病學分會2013年制定的呼吸衰竭診斷標準[4]，動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg。排除標準：呼吸停止或即將停止而需緊急氣管插管；血流動力學不穩定；嚴重心律失常；明顯煩躁、譫妄不能合作；氣道內有大量分泌物需氣管插管吸引；無法應用NPPV的其他情況等。本研究經醫院倫理委員會審核通過，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 患者均給予無創正壓機械通氣輔助呼吸，通氣模式選擇雙水平氣道正壓，設置吸氣末正壓為8～16 cmH2O，呼氣末正壓為4～5 cmH2O。同時根據患者病情給予常規內科治療，包括抗感染、糾正水、電解質酸堿平衡失調，應用支氣管擴張劑及祛痰劑等。治療28 d時記錄患者的預后情況。

1.3 血流動力學監測 對患者進行入院評估后立即采用胸腔阻抗法進行血流動力學監測。使用美國ANALOGIC無創血流動力學監護系統，分別將4對阻抗電極置于患者雙側頸部及腋中線第6肋間，輸入患者年齡、性別及體質量，10 min后讀取系統血管阻力指數(SVRI)、心臟指數(CI)、每搏量(SV)、心排血量(CO)并記錄。于治療24 h時再次記錄上述指標。

1.4 血乳酸檢測 于患者入院時及治療24 h時采集動脈血2 mL，應用血氣分析儀(GEM premier 3500)檢測乳酸水平。

2 結果

2.1 患者預后情況 51例患者中，存活45例，男28例、女17例，年齡(76.22±8.68)歲，住院時間(9.77±3.19)d，有吸煙史17例；死亡6例，男4例、女2例，年齡(78.71±7.59)歲，住院時間(13.92±6.52)d，有吸煙史2例。存活與死亡患者性別、年齡、吸煙史比較差異無統計學意義(P均>0.05)，存活患者的住院時間較死亡組縮短(P<0.05)。

2.2 不同預后患者的血流動力學監測指標及血乳酸水平比較 存活患者治療24 h時血乳酸較入院時降低，死亡患者治療24 h時SVRI較入院時升高、CO較入院時降低(P均<0.05)；與存活患者比較，死亡患者治療24 h時SVRI、血乳酸升高，CO降低(P均<0.05)。見表1。

表1 不同預后患者的血流動力學監測指標及血乳酸水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與存活患者比較，△P<0.05。

2.3 治療24 h的SVRI、CO、血乳酸對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的預后評估價值 見圖1。SVRI預測患者不良預后的AUC為0.683，95%CI為0.399～0.968，其敏感度為66.7%，特異度為77.8%；CO預測患者不良預后的AUC為0.344，95%CI為0.033～0.656，其敏感度為33.3%，特異度為48.9%；血乳酸預測患者不良預后的AUC為0.915，95%CI為0.804～1.000，其敏感度為88.3%，特異度為88.9%。SVRI聯合血乳酸的預測價值高于單一指標(AUC=0.952，95%CI為0.878～1.000)，其敏感度為100%，特異度為95.6%。

圖1 治療24 h的SVRI、CO、血乳酸評估COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者預后的ROC曲線

3 討論

COPD不僅影響肺功能，還易合并各種并發癥，如肺動脈高壓、肺源性心臟病、肺性腦病等。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的重癥患者治療費用高、治療效果差、病死率高，對此類患者進行有效監測并對預后進行科學評估，有助于早期干預、加強治療，改善患者預后[6]。以往研究顯示，乳酸、乳酸清除率與COPD患者的預后有關[7～9]，但乳酸單一指標受藥物、采血時機等因素影響較大。目前對于COPD患者的血流動力學監測多通過置入肺動脈導管測量心排量、肺動脈壓和肺毛細血管嵌頓壓等[10]，而COPD患者多為老年人，病情重、配合度差，進行有創監測存在一定困難。

胸腔阻抗法是通過高頻電流進入人體時產生阻抗，采用數字化阻抗信號定量技術將其對應的阻抗變化進行數字化處理，深入組織，反映內臟血流的容積變化，有助于對心、肺功能完整的診斷，具有無創、簡便、可連續性監測的優勢。汪文杰等[11]報道，胸腔阻抗法監測所提供的血流動力學參數可用于呼吸困難病因的評估，SVRI的增高提示血管阻力增高，常見于高血壓等疾病，而COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者因存在肺動脈高壓也會引起SVRI的繼發改變。CI是指每平方米體表面積計算的心輸出量，CO是反映心臟每分鐘射血容積及心臟整體狀態的參數，可反映外周血管阻力。SV是心臟泵血功能參數，主要反映心肌收縮力，受到靜脈回心血量、動脈血壓的影響。COPD患者表現為通氣功能障礙，存在呼氣流速受限，呼氣末終末氣道趨于陷閉，導致肺過度擴張，肺泡內殘留氣體增多(氣體陷閉),呼氣末肺容積增加。周圍肺泡血管受壓、阻力增加，心包腔也受到壓迫，使回心血量減少，CO、CI、SV均可有所降低[12]。

本研究結果顯示，死亡患者治療24 h時SVRI較存活組明顯升高、CO明顯降低；ROC曲線分析顯示，SVRI預測患者不良預后的AUC為0.683，CO為0.344。表明治療24 h時的CO的靈敏性和特異性較差，可能與其受到的影響因素較多有關，不能很好地評估COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的預后；而SVRI可能做為評估COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者預后的指標。在乳酸的監測中發現，治療24 h時死亡患者乳酸水平顯著增高，提示乳酸增高的COPD患者預后較差。將24 h時的SVRI聯合乳酸對COPD患者預后進行評估后發現，治療24 h時SVRI和乳酸聯合檢測用于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭預后評估的效果優于單一指標，可以更好地評估COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的預后。

綜上所述，無創血流動力學監測聯合乳酸測定可應用于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的預后評估。COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療24 h后血流動力學指標SVRI升高、血乳酸升高提示COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者預后不佳。因本研究樣本量較小，下一步仍需要多中心、大樣本的研究進一步驗證。