磁共振肺動脈造影在肺動脈栓塞診斷中的應用價值分析

白洪忠 王 亮 李亞妹 李 雯

肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)屬于常見血栓病變，主要是由栓子栓塞肺動脈及其分支動脈，阻斷肺動脈血管血液供應，導致肺循環障礙，進而引起的一系列臨床及病理生理異常改變，具有較高的死亡風險，患者預后較差[1-3]。PE早期階段缺乏特異性臨床癥狀，導致其早期漏診、誤診率較高，約有30%的患者由于未能及時診斷而導致錯失最佳治療時機，引發死亡，如患者可得到及時治療，其病死率可降至8%以下，因此，臨床上需對PE患者實施早期診斷，以便于給予其及時治療。數字減影血管造影是PE的診斷金標準，可對PE予以準確診斷，但數字減影血管造影檢查具有創傷性，患者接受度較困難，在臨床上已較少應用。近年來，CT肺動脈造影(computed tomography pulmonary arteriography，CTPA)、磁共振肺動脈造影(magnetic resonance pulmonary angiography，MRPA)被逐漸應用于PE診斷中，具有一定的診斷價值，本研究通過對PE患者和無PE的大咯血患者的回顧性研究分析，旨在探討MRPA在PE診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2018年6月在河北省胸科醫院就診的50例PE患者和50例無PE需檢查支氣管動脈情況的大咯血患者資料進行回顧性分析，PE患者中男性28例，女性22例；年齡41～72歲，平均年齡(56.43±13.42)歲。無PE需檢查支氣管動脈情況的大咯血患者中男性27例，女性23例；年齡40～74歲，平均年齡(56.97±13.56)歲。本研究獲醫院倫理學委員會批準，所有患者均符合本研究要求。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①PE患者均經CTPA+臨床D二聚體陽性診斷+抗凝治療后評估而證實為PE；②無PE需檢查支氣管動脈情況的大咯血患者均經病史、實驗室檢查證實為大咯血，無PE，在治療前需明確其支氣管動脈情況；③臨床資料保存完整。

(2)排除標準：①合并其他器質性病變；②臨床資料不完整。

1.3 儀器設備

采用SOMATOM Definition AS型64排螺旋CT掃描儀(德國西門子公司)；Avanto 1.5T磁共振掃描儀(德國西門子公司)。

1.4 檢查方法

(1)CTPA檢查。采用SOMATOM Definition AS型64排螺旋CT掃描儀進行檢查，患者采取仰臥體位，經肘前靜脈注入碘海醇對比劑，注射速率為3.0～3.5 ml/s，延遲20 s后，囑咐患者屏氣，在患者1次屏氣期間完成掃描，掃描范圍為主動脈弓上20 mm處至膈頂水平線，在CTPA檢查12～24 h后行MRPA檢查。

(2)MRPA檢查。采用Avanto 1.5T磁共振掃描儀，先行常規MRI平掃，掃描序列為梯度回波T2-trufi序列，層厚2.5 mm，掃描層數為20層，視野為200 mm×200 mm，采集1次，獲取常規MRI圖像后，再采用高壓注射器經患者肘部靜脈注入20 ml釓噴酸葡甲胺鹽對比劑，注射速率為4 ml/s，再以相同速率注入20 ml生理鹽水，延遲1s開始掃描，采用增強三維快速梯度回波序列，層厚2.5 mm，掃描矩陣為128×256，視野為180 mm×260 mm，回波時間(echo time，TE)和重復時間(repetition time，TR)分別為3 ms和9 ms，翻轉角為20°，激勵次數1次，共采集4次，獲得圖像后采用最大密度投影法進行三維立體重建。

1.5 觀察與評價指標

(1)由兩名MRI診斷經驗豐富的醫師獨立閱片，并作出診斷；對PE患者感興趣區動態掃描期間各個時相的信號強度進行測量，獲取其高峰期正常灌注區及灌注缺損區域的信號強度值。

(2)分析PE患者MRPA圖像中不同肺動脈灌注區的信號強度變化情況，信號強度變化率(TROS)=(SI2-SI1)÷SI1，SI1為對比劑注入前感興趣區的信號強度值，SI2為對比劑注入后灌注高峰期感興趣區的信號強度值。

(3)以臨床CTPA+臨床D二聚體陽性診斷+抗凝治療后好轉綜合診斷結果為參照，即以PE患者作為陽性參照，以無PE需檢查支氣管動脈情況的大咯血患者作為陰性參照，計算CTPA、MRPA、CTPA+MRPA聯合檢查對PE的靈敏度、特異度和準確率，靈敏度=真陽性例數÷(真陽性+假陰性)例數×100%，特異度=真陰性例數÷(真陰性+假陽性)例數×100%，準確率=(真陽性+真陰性)例數÷總例數×100%。

(4)采用Kappa檢驗進行一致性檢驗，分析CTPA、MRPA和CTPA+MRPA聯合檢查與臨床綜合診斷結果之間的一致性，Kappa＜0.4為一致性差，0.4～0.7為一致性中等，＞0.7為一致性良好。

1.6 統計學方法

應用SPSS19.0軟件進行數據分析，數據均符合正態分布，計數資料行x2檢驗，表示為(%)，計量資料以均值±標準差()表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PE患者MRPA圖像不同灌注區信號強度變化比較

在50例PE患者MRPA圖像中，肺動脈正常灌注區的信號強度變化率為(217.64±159.62)%，明顯高于灌注缺損區域(49.58±18.69)%，差異有統計學意義(t=7.394，P＜0.05)。

2.2 CTPA和MRPA對PE的診斷結果分析

在兩組的100例患者中CTPA共檢出51例陽性病例，49例陰性病例；MRPA共檢出49例陽性病例，51例陰性病例；CTPA+MRPA聯合檢查共檢出51例陽性病例，49例陰性病例。

以臨床CTPA+臨床D二聚體陽性診斷+抗凝治療后好轉綜合診斷結果為參照，MRPA對50例PE患者的診斷靈敏度、特異度和準確率分別為74.00%、76.00%和75.00%；CTPA分別為84.00%、82.00%和83.00%；CTPA+MRPA聯合檢查分別為98.00%、96.00%和97.00%；CTPA+MRPA聯合檢查對PE的診斷靈敏度、特異度和準確率均高于CTPA和MRPA檢查，其差異有統計學意義[CTPA(x2=5.983，x2=5.005，x2=10.889；P＜0.05) MRPA(x2=8.274，x2=6.061，x2=20.100；P＜0.05)]，而MRPA與CTPA之間比較無統計學意義，見表1。

表1 50例PE患者CTPA+MRPA聯合檢查與CTPA和MRPA檢查的靈敏度、特異度和準確率比較(%)

2.3 CTPA和MRPA與臨床綜合診斷結果之間的一致性分析

CTPA和MRPA檢查對50例PE患者的診斷結果與臨床綜合診斷結果間的一致性Kappa值分別為0.629和0.515，一致性中等，而CTPA+MRPA聯合檢查對PE的診斷結果與臨床綜合診斷結果之間的Kappa值為0.798，一致性良好。

3 討論

PE的臨床診斷多依靠癥狀觀察、影像學檢查，但由于PE患者在早期階段缺乏典型癥狀，單憑癥狀觀察往往無法作出診斷，導致其漏診和誤診率較高。臨床上多將數字減影血管造影作為PE的診斷金標準，但數字減影血管造影檢查需對患者進行穿刺，具有創傷性，患者對其接受度不高，近年來已較少應用，臨床上還需積極尋找PE的更多診斷手段，盡可能采用無創手段對PE進行初步診斷[8-10]。

CT是一種常用的無創影像學診斷手段，CTPA是PE的主要診斷手段，可對肺動脈血流是否阻斷、肺動脈內對比劑流動速度等予以反映，便于醫師判斷PE情況，具有良好的診斷價值[11-13]。近年來，磁共振成像技術隨著磁共振成像設備的更新換代和技術水平的進步，MRPA被逐漸用于診斷PE，該項檢查手段屬于新型磁共振成像技術，具有較高的時間分辨率和空間分辨率，主要是通過注入對比劑，利用對比劑的首過效應來反映肺動脈內血流灌注情況，可清晰顯示PE患者的肺動脈灌注缺損情況，醫師可根據感興趣區的信號強度變化率來判斷其血管內血流灌注情況，且其創傷性較輕微，無放射線輻射危害，安全性良好[14-16]。

本研究針對PE應用MRPA診斷的價值進行研究發現，PE患者MRPA圖像中正常灌注區的信號強度變化率明顯高于灌注缺損區域，差異有統計學意義，表明MRPP可對PE患者肺動脈血流灌注缺損情況予以靈敏反映。本研究還發現，以臨床綜合診斷結果為參照，CTPA+MRPA聯合檢查對PE的診斷靈敏度、特異度和準確率均高于MRPA和CTPA，而MRPA與CTPA之間比較無統計學意義，進一步經一致性分析發現，CTPA和MRPA對PE的診斷結果與臨床綜合診斷結果之間的一致性中等，而CTPA+MRPA聯合檢查對PE的診斷結果與臨床綜合診斷結果之間的一致性良好，表明MRPA對PE的診斷準確性接近于CTPA。與CTPA聯合診斷，可提高PE的診斷符合率，臨床診斷PE時可將MRPA和CTPA作為主要的診斷手段。

在CTPA檢查診斷PE時進行MRPA檢查，可提高診斷準確性，MRPA可起到良好的補充診斷作用，具有一定的臨床診斷價值。