千淘萬漉的近視眼手術

文/首都醫科大學附屬北京同仁醫院 北京市眼科研究所副研究員 劉宏偉

莫道讒言如浪深,

莫言遷客似沙沉。

千淘萬漉雖辛苦，

吹盡狂沙始到金。

這是唐朝詩人劉禹錫的《浪淘沙》中的詩句。我覺得這首詩是對日新月異的近視眼手術的最好褒貶。近視眼手術已經發展近百年了，通過多年的臨床使用，到現在有三種手術確認為性能最好，不良反應最小，它們是角膜半飛秒激光手術、角膜全飛秒激光手術和后房型眼內鏡手術。

近視眼根據發病原因可分為軸性近視眼、曲率性近視眼和屈光指數性近視眼。軸性近視眼是由于眼睛前后徑過長造成的；曲率性近視眼是由于角膜彎曲增加、或晶狀體過于變凸造成的；屈光指數性近視眼是由于光路中介質，如角膜、房水、晶狀體和玻璃體的屈光指數增加造成，白內障早期的晶狀體變渾是屈光指數性近視眼的主要原因。

不過軸性近視眼占絕對多數，曲率性近視眼和屈光指數性近視眼的數量較少。但如果能夠減少角膜和晶狀體的曲率，可以對近視眼進行矯正，所以出現了角膜近視眼手術和晶狀體近視眼手術。

最早用于矯正近視眼的角膜手術為角膜放射性切開術(RK)，這種手術是20 世紀30 年代由一位日本人發明的，60、70 年代在美國、蘇聯廣泛使用，我國在80、90 年代也廣泛應用。這種手術是通過角膜上的切口，降低角膜的曲率，來矯正近視眼的。

20 世紀50～60 年代，有一位西班牙醫生發明了角膜磨鑲術和角膜鏡片術。角膜磨鑲術是用板層刀將角膜前層切下，冷凍后用車床將中央削薄，然后再縫于原位；角膜鏡片術是將角膜板層切開，將已削切好的凹透鏡鑲于角膜板層之間。由于操作復雜，角膜愈合過程中會有瘢痕形成，因此未能推廣開來。

在20 世紀70 年代，人們開始用角膜熱成型術(TK)來矯正近視。通過對角膜局部加熱，使角膜的膠原纖維收縮，降低角膜的曲率，達到矯正近視的目的。

后來，射頻電流也用于角膜熱成型術，稱為傳導性角膜成型術(CK)。將一探針刺入角膜，打開射頻電流，將角膜的膠原纖維加熱，引起膠原的皺縮，降低了角膜的曲率，矯正了近視眼。

準分子激光的出現，給角膜近視眼手術帶來技術上的飛躍。最早出現的激光手術，稱為準分子激光角膜切削術(PRK)。由于準分子激光的特點，需要用手術刀刮出角膜上皮，再用激光對前彈力層和角膜實質進行切削。

后來，用酒精來松解角膜，制成上皮瓣，然后用激光對前彈力層和角膜實質進行切削，再將上皮瓣蓋在角膜上，這種手術稱為準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(LASEK)。

目前，準分子激光經過改進，可一次性切削角膜上皮層、前彈力層和角膜實質，稱為經角膜上皮的全準分子激光角膜切削術（TransPRK）。

20 世紀90 年代，一位希臘醫生首先將板層角膜屈光手術與準分子激光切削結合，發明了準分子激光原位角膜磨鑲術（LASIK)。用自動微型角膜板層刀在角膜表面制作一帶蒂的角膜瓣，翻轉角膜瓣后，應用準分子激光進行角膜基質切削，最后將角膜瓣復位。

由于角膜瓣不參與維持角膜生物力學的穩定性，可以制做較薄的角膜瓣，以保留更多的基質床厚度，降低圓錐角膜的發生，這種手術稱為前彈力層下激光角膜磨鑲術（SBK)。

采用微型角膜刀制作角膜上皮瓣，應用準分子激光進行角膜基質切削，最后將角膜上皮瓣復位，這種手術稱為微型角膜刀法準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術（Epi-LASIK）。

飛秒激光的出現，為角膜近視眼手術錦上添花。如果用飛秒激光代替角膜板層刀來制備角膜瓣，制作的角膜瓣更薄更均勻，減少了手術的并發癥，這種手術稱為飛秒激光輔助準分子激光原位角膜磨鑲術(FS-LASIK)，俗稱半飛秒激光手術。

手術全程只使用飛秒激光的角膜近視眼手術稱為全飛秒激光手術，有兩種術式。一種手術是先用飛秒激光完成兩層掃描，一層制作角膜瓣，一層切削角膜基質，然后掀開上面一層角膜瓣，取出制作好的透鏡，再蓋上角膜瓣，這種手術稱為飛秒激光微透鏡取出術（FLEx）。另一種手術由飛秒激光在角膜基質中，分別進行兩次不同深度的激光掃描，切削出一個完整的角膜基質透鏡，然后通過角膜的微小切口取出透鏡，這種手術稱為小切口微透鏡取出術（SMILE）。目前，臨床上使用的全飛秒激光手術是SMILE 手術，又稱為微笑手術。

談完了角膜近視眼手術，再說說晶狀體近視眼手術。晶狀體近視眼手術是一種眼內屈光手術，最早是摘除正常的晶狀體，換上人工晶體，稱為透明晶狀體摘除聯合人工晶體植入術。如果白內障患者做這種眼內屈光手術，既治療了白內障，又矯正了近視，真是一箭雙雕的好事。

后來的手術都是在保留正常晶狀體的情況下，再植入一個人工晶體，我們稱之為眼內鏡，這種手術稱為有晶狀體眼人工晶體植入術(PIOL),可分為前房型PIOL、后房型PIOL 和虹膜夾持型PIOL。

還有一種眼內屈光手術稱為雙聯人工晶體植入術，是在患者眼內植入兩枚或多枚人工晶體。這種手術不僅可解決軸性高度遠視或高度近視眼、人工晶體植入后過矯或欠矯、白內障術后的散光問題，還可解決兒童白內障術后由于眼球發育需要更換人工晶體的問題。

目前臨床上常用的角膜近視眼手術包括TransPRK、半飛秒手術和全飛秒SMILE 手術。TransPRK 雖然可以避免角膜瓣相關手術的弊病，但由于將角膜上皮和前彈力層一并切除，對角膜的結構破壞較大。半飛秒手術可以進行個性化手術，不僅可以消除近視，還可將不規則散光等角膜缺陷一并解決，可以獲得比最佳矯正視力還要好的視力。全飛秒SMILE 手術對角膜結構影響最小，但由于缺少主動跟蹤系統，對注視不良的患者不太適用。

目前臨床常用的眼內屈光手術主要是后房型PIOL。各種眼內鏡雖然都可矯正近視，但也會給眼睛造成一定的損害。前房型PIOL 可造成角膜內皮損傷，導致角膜水腫；后房型PIOL 可造成晶狀體混濁，導致白內障的發生；虹膜夾持型PIOL 可使瞳孔變形，還可造成虹膜炎。權衡幾種人工晶體的利弊，最終選用后房型PIOL，由于它可能阻塞瞳孔，造成房水流動受阻，在人工晶體中間開一小孔，方便房水的流動，可有效避免眼壓的升高。

千錘百煉始成鋼,大浪淘沙終見金?，F在做近視眼手術的患者是幸運的，這是因為，近視眼手術通過多年的臨床實踐，已經達到爐火純青的地步。建議想做近視眼手術的患者，可根據自身情況，選擇半飛秒手術、全飛秒手術或后房型有晶狀體眼人工晶體植入術。