高校公共體育心血管風(fēng)險防范與管理研究*

劉志元

高校公共體育心血管風(fēng)險防范與管理研究*

劉志元

（江西師范大學(xué) 體育學(xué)院，江西 南昌 330022）

運動是心血管風(fēng)險的誘發(fā)因素，而不是心血管風(fēng)險的根源，降低高校公共體育心血管風(fēng)險的路徑有：一是通過入校體檢、健康教育、體質(zhì)測試等加強篩查與管理，對肥胖學(xué)生及特殊群體的建檔管理，對所有學(xué)生進(jìn)行健康教育，引導(dǎo)其健康觀念和健康生活方式，將風(fēng)險被動防范變?yōu)橹鲃宇A(yù)防；二是加強在校學(xué)生的體育鍛煉，控制身體指數(shù)，改善血壓、血脂生化指標(biāo)，提高心肺功能，以有效降低心血管風(fēng)險。

高校；公共體育；心血管風(fēng)險；防范；管理

心血管疾病目前已經(jīng)成為人類健康的巨大威脅，臨床上已經(jīng)開展心血管疾病的風(fēng)險篩查和風(fēng)險管理，進(jìn)行了風(fēng)險管理的心血管患者的預(yù)后情況明顯好轉(zhuǎn)。而在高校校園中，極少數(shù)因馬拉松、體質(zhì)測試、體育課考試引發(fā)的運動性猝死事件由于媒體傳播迅速和范圍廣泛而引起高度關(guān)注，因此有必要對心血管風(fēng)險進(jìn)行防范于管理。

高校公共體育主要是指學(xué)生在教師指導(dǎo)下以增進(jìn)身心健康為目的，以學(xué)習(xí)體育知識、技能為手段，積極參加體育活動，提高運動技術(shù)水平，培養(yǎng)道德和意志品質(zhì)的過程。由于高校公共體育面對的人群與醫(yī)院患者有明顯差異，在管理策略上應(yīng)以預(yù)防為主，減少心血管事件的發(fā)生無論對學(xué)校還是對學(xué)生都是極為重要的。

1 高校公共體育心血管風(fēng)險因素分析

高校公共體育的心血管風(fēng)險是指在校學(xué)生或高校教師員工在運動中或運動后出現(xiàn)急性心肌梗死、心臟驟停、心肌缺血等心血管事件。主要包括年輕人猝死和成年人與動脈粥樣硬化有關(guān)的運動心血管事件，甚至死亡的風(fēng)險。

在識別高校公共體育心血管風(fēng)險因素之前，首先分析心血管風(fēng)險的風(fēng)險源。通過檢索有關(guān)文獻(xiàn)搜集和整理高校公共體育中心血管相關(guān)的事件和案例，有關(guān)的風(fēng)險來源，然后經(jīng)專家、教師訪談最終確定四個主要風(fēng)險來源分別是：學(xué)生、環(huán)境、教師、意外事故。

1.1 學(xué)生生理因素

據(jù)調(diào)查，在高校發(fā)生的運動性猝死事件中，心源性猝死約占64%，腦源性猝死約占20%。心源性猝死常見病因依次為先天性心臟病、心肌炎和心力衰竭；腦源性導(dǎo)致的運動性猝死主要原因有腦血管畸形、腦動脈瘤、腦動脈硬化等。

心源性猝死的原因主要有兩類，一是急性心肌梗死后引發(fā)的室顫。 二是交感神經(jīng)興奮引起的心肌細(xì)胞亢奮而誘發(fā)室速，最終導(dǎo)致室顫。

心源性心肌梗死：心源性休克是急性心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，它是引起急性心肌梗死死亡的主要原因，病死率達(dá)到了70%～85%，其中右室梗死發(fā)生呈年輕化趨勢，并且以單支血管病變?yōu)橹鳎c左室梗死合并列心源性休克的病死率之首。除了先天性原因，有研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可能和心源性休克的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，常表現(xiàn)為左心功能不全、右心功能受損、周圍血管阻力變化、神經(jīng)加速調(diào)節(jié)和炎癥反應(yīng)等等。

另外，有研究證實流感流行會增加心血管事件的發(fā)生概率，急性呼吸道感染與急性心肌梗死具有相關(guān)性， 特別是流感病毒血液中濃度達(dá)到峰值階段。

1.2 學(xué)生主觀因素

學(xué)生主觀因素中影響最危險的因素是學(xué)生對心血管風(fēng)險的認(rèn)識不足，甚至有家族遺傳心臟病情況隱瞞不報，繼續(xù)參加劇烈體育運動；對其他內(nèi)臟器質(zhì)性疾病或者隱瞞，或者不清楚是否適合參與體育運動。

相當(dāng)一部分學(xué)生不僅缺乏運動，而且缺乏運動健康常識，常見表現(xiàn)有：沒有做準(zhǔn)備活動的習(xí)慣，甚至有抵觸情緒；運動后的拉伸和放松整理運動缺乏或者不規(guī)范等。

不同年級大學(xué)生對健康意識、健康行為的認(rèn)知有顯著差異。大一學(xué)生是在校生中健康意識和習(xí)慣最差的群體，因此在運動猝死中的發(fā)生率也明顯高于其他年級，例如2000年—2010年共29例大學(xué)生發(fā)生運動猝死，大學(xué)一年級新生占44.8%。

1.3 教師因素

教師是學(xué)校體育尤其是體育課中的主導(dǎo)因素，體育活動本身存在一定的風(fēng)險性。基于體育教師的專業(yè)知識和風(fēng)險意識，對于教學(xué)內(nèi)容和體育活動的危險要有預(yù)見性。教師在備課或者體育課的設(shè)計時應(yīng)當(dāng)考慮到教學(xué)內(nèi)容的危險因素、學(xué)生的實際情況，減小風(fēng)險事件的發(fā)生當(dāng)，而體育教師思想放松，心存僥幸心理，或者受其他事情影響體育教師的情緒時，就會忽略對體育課的風(fēng)險防范；意外情況發(fā)生后，事件的發(fā)展走向也受體育教師的專業(yè)能力和康復(fù)保健知識掌握水平影響。

1.4 環(huán)境因素

1.4.1 溫度的影響

溫度過高或者過低都會增加運動時的心血管風(fēng)險。自然環(huán)境對體育教學(xué)有著很大影響，夏季溫度高，易受到陽光的暴曬，在進(jìn)行運動時體液丟失較多，容易失水，血液變得粘稠，心血管風(fēng)險變大，學(xué)生在運動中出現(xiàn)風(fēng)險事件以中暑、暈倒居多。

冬季過于寒冷，人體器官不能很快進(jìn)入運動的狀態(tài)，呼吸、血壓不能滿足劇烈運動需要，可能會出現(xiàn)機體供血不足、缺氧現(xiàn)象，甚至?xí)霈F(xiàn)運動性休克；另一方面，寒冷低溫使機體腎上腺素分泌增多，心率加快，血管收縮，刺激冠狀動脈收縮，有輕微動脈硬化或者其他心臟問題的學(xué)生心血管風(fēng)險增大。

1.4.2 一天中的運動時間影響

即晝夜節(jié)律影響。對健康者參與劇烈運動時的心源性猝死風(fēng)險分析發(fā)現(xiàn)，在一天內(nèi)的時間段中，心血管風(fēng)險的高發(fā)時段比其它時間段高70%。通過運動對冠心病患者的研究表明，下午或者晚上運動比早晨運動效果更好，心肌缺血的發(fā)生頻率和持續(xù)時間的峰值出現(xiàn)在上午6：00-12：00，上午運動對心絞痛發(fā)作具有誘發(fā)作用研究。根據(jù)對不同時間大中強度運動的心血管的影響發(fā)現(xiàn)，早晨運動的心血管風(fēng)險大于下午，而傍晚和晚上無明顯差異。

2 高校公共體育心血管風(fēng)險篩查

2.1 課前問詢

重視理論課教學(xué)，通過課堂常規(guī)教學(xué)，讓學(xué)生了解體育與健康基本知識，并強調(diào)運動禁忌癥及其后果。詢問內(nèi)容包括既往病史、家族史、運動史等，一方面是保護(hù)學(xué)生隱私，另一方面，學(xué)生可能因公共場合而有所顧忌，隱瞞自身疾病史或者家族史。

2.2 調(diào)查訪問

針對學(xué)生反饋有內(nèi)臟器質(zhì)性疾病或者心血管相關(guān)疾病家族史，已經(jīng)入校體檢或者經(jīng)過觀察心血管事件風(fēng)險較大的學(xué)生，結(jié)合學(xué)生入校體檢結(jié)果，對學(xué)生開展進(jìn)一步的調(diào)查訪問，確定并評估其風(fēng)險，確實不能正常上體育課的學(xué)生，將其編入保健班。

2.3 體育課程或者體育活動中的觀察

教師應(yīng)該對運動時的心血管風(fēng)險有強烈的風(fēng)險意識，養(yǎng)成時刻留意心血管風(fēng)險相關(guān)因素的習(xí)慣，認(rèn)真觀察高心血管高風(fēng)險學(xué)生在體育活動中的變化，做好醫(yī)務(wù)監(jiān)督。當(dāng)學(xué)生由于運動負(fù)荷不適應(yīng)出現(xiàn)面色、呼吸、心跳、動作準(zhǔn)確性等外在表現(xiàn)的變化時，應(yīng)當(dāng)立即詢問情況，必要時終止運動。

3 心血管風(fēng)險評估

心血管疾病風(fēng)險評估是早期識別高危人群、進(jìn)行積極干預(yù)、提高一級預(yù)防效果的有效手段。多個國家和地區(qū)開展了大規(guī)模的心血管疾病風(fēng)險因素的研究，并先后推出了多個心血管疾病風(fēng)險評估系統(tǒng)，如Framingham風(fēng)險積分（FRS）系統(tǒng)、SCORE積分系統(tǒng)、QRISK2積分系統(tǒng)、 中國缺血性心血管疾病危險評估模型等。由于研究人群和地區(qū)的差異，各個風(fēng)險評估系統(tǒng)的應(yīng)用范圍、研究指標(biāo)、心血管疾病危險因素、終點事件、適用人群等不盡相同，且各具特點。 盡管大學(xué)生有心血管風(fēng)險因素的個體極少，然而在實際應(yīng)用時容易被較低的絕對風(fēng)險掩蓋較高的相對風(fēng)險。

常見心血管風(fēng)險指標(biāo)：

（1）常用生理生化指標(biāo)：低密度脂蛋白（LDL-c）＞130mg/dL，炎癥C反應(yīng)蛋白＞3.0mg/dl，血壓＞140/90mmHg，上述指標(biāo)與肥胖呈高度相關(guān)，多項研究認(rèn)為肥胖是心血管風(fēng)險的核心因素，其影響因子由高到低是腰圍、腰臀圍比值、體重指數(shù)。中國人以內(nèi)臟型肥胖（腹型肥胖）多見，根據(jù)以往對中國成年人的中心性肥胖研究發(fā)現(xiàn)，體重指數(shù)(Body Mass Index,BMI) 是心血管危險的重要因素，其分界值在男性和女性均為25KG/M2，腰圍分界值均為80cm，但也有研究認(rèn)為BMI和心血管風(fēng)險呈“U”型關(guān)系，BMI過高或者過低者的心血管風(fēng)險都會增大。由于性別不同，男性以內(nèi)臟型肥胖為主，女性是腹壁皮下型肥胖為主，性別差異導(dǎo)致BMI對于女性來說該指標(biāo)的心血管風(fēng)險預(yù)測較男性靈敏，男性BMI與心血管危險因素?zé)o明顯相關(guān)關(guān)系。

（2）心電圖指標(biāo)：對于成年人來說心電圖尤其是運動心電圖是最直接也是相關(guān)性最高的評估方法，其標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)采用遞增負(fù)荷的運動心電圖進(jìn)行評估時，如受試者ST段下壓≥0.1mv或運動負(fù)荷增加時血壓SBP下降＞10mmHg，則可以判定為心電圖或血壓異常。

4 心血管風(fēng)險事件的防范與管理

高校心血管風(fēng)險管理主要是對高校在校生個體或大學(xué)生群體進(jìn)行心血管風(fēng)險全面監(jiān)測、分析、評估、干預(yù)，提供風(fēng)險報告和風(fēng)險防范指導(dǎo)。主要環(huán)節(jié)包括心血管風(fēng)險因素監(jiān)測、心血管風(fēng)險評估（主要針對高風(fēng)險個體）、健康教育與干預(yù)（化解風(fēng)險或者減小風(fēng)險），針對重點個體和群體再監(jiān)測、再評估、再干預(yù)的循環(huán)過程，是將高校體育過程中的心血管風(fēng)險盡可能地降低的一個服務(wù)過程。高校內(nèi)的正常群體中，即使平時經(jīng)常參加運動的人在進(jìn)行劇烈體力活動時也有可能因為各種因素發(fā)生心源性猝死、心肌梗死，因此，劇烈運動時的心血管風(fēng)險誘發(fā)因素不可能完全消除，心血管風(fēng)險事件的降低必須依靠科學(xué)管理。

4.1 高校體育中的健康教育與風(fēng)險管理

加強對學(xué)生心血管風(fēng)險教育，學(xué)生學(xué)會自我監(jiān)控，自我識別心血管風(fēng)險是降低心血管風(fēng)險最有效的措施。高校體育與健康課程必須開展大學(xué)生健康教育和普及心血管風(fēng)險常識，并掌握一些基本的急救技能，理論結(jié)合實踐，從而更進(jìn)一步地提高大學(xué)生的健康素養(yǎng)。

安全第一是落實體育課“健康第一”指導(dǎo)思想的前提，因此必須加強心血管風(fēng)險管理，主要從以下幾個方面：

（1）課堂常規(guī)：從課的內(nèi)容來說，教師應(yīng)該對課的密度和負(fù)荷胸中有數(shù)，對學(xué)生在此密度和負(fù)荷下的反應(yīng)提前有個預(yù)判，對可能的心血管風(fēng)險因素（如強度大練習(xí)或者憋氣動作等）有常規(guī)措施如針對性準(zhǔn)備活動，也有應(yīng)急預(yù)案；必須掌握學(xué)生出勤情況、因病請假情況，尤其是學(xué)生是否熬夜情況，對于心血管風(fēng)險相關(guān)的疾病應(yīng)該特別注意并做好記錄，必要時督促學(xué)生做進(jìn)一步檢查；服裝應(yīng)相對寬松、便于運動，尤其不能穿領(lǐng)口較緊的高領(lǐng)上衣，以及影響關(guān)節(jié)和肌肉活動的衣物，目的是保持血液循環(huán)和呼吸的順暢；器械練習(xí)時一定注意學(xué)生人身安全，做好保護(hù)與幫助，加強學(xué)生的組織管理，防止器械傷人。

（2）高校心血管風(fēng)險防范與管理：首先是制度建設(shè)，學(xué)校應(yīng)制定學(xué)校體育心血管風(fēng)險防范管理措施或者制度，在校園網(wǎng)公布，并張貼于各運動場館醒目位置，尤其是大型場館、綜合場館和游泳池，并注明不同情況的應(yīng)急預(yù)案和相關(guān)急救電話和報警電話。制度內(nèi)容涵蓋體育課、運動會等體育相關(guān)賽事或活動，嚴(yán)格按照各項活動的規(guī)定和程序組織活動（如體育課堂常規(guī)），既要有預(yù)防措施也要有應(yīng)急預(yù)案。其次是開展學(xué)校體育師資和專業(yè)管理人員的心血管風(fēng)險防范與管理培訓(xùn)，其中，心肺復(fù)蘇術(shù)和急救常識為規(guī)定內(nèi)容，協(xié)調(diào)體育工作部門、校醫(yī)院、體育場館管理部門、教務(wù)處等共同參與到此項工作中。最后是物資保障，除了張貼、懸掛相關(guān)標(biāo)語、警示牌、心血管風(fēng)險知識的文字和圖片，有條件的學(xué)校還應(yīng)該在人員密集場所和體育場館安放AED。

4.2 高校體育主體的自我防范與管理

高校體育的主體是在校大學(xué)生，以本科生居多，也是體育引發(fā)的心血管風(fēng)險的主要群體，提高其自我健康意識和風(fēng)險管理意識與知識水平，是降低心血管風(fēng)險的根本措施，除了相關(guān)的醫(yī)學(xué)和體育知識，重點讓學(xué)生通過心血管風(fēng)險的預(yù)警指標(biāo)和監(jiān)控指標(biāo)，進(jìn)行自我監(jiān)督與管理。

預(yù)警指標(biāo)：主要指體力活動和心肺功能，研究表明即使不考慮體力活動的強度，閑暇時的體力活動量和冠心病之間的關(guān)系表現(xiàn)為反向關(guān)系，體力活動越少的人患心血管疾病的風(fēng)險越大，在運動中發(fā)生心血管事件和猝死的幾率也越高。最大攝氧量(maximal oxygen uptake, VO2max)是反映心肺功能尤其是在運動條件下的的重要指標(biāo)，此指標(biāo)低于正常值即意味著心肺功能不正常，與心血管疾病死亡率高度相關(guān)。

監(jiān)控指標(biāo)：（1）體重指數(shù)：主要是通過BMI來自我監(jiān)控，目前較為突出的就是學(xué)生的肥胖問題；（2）運動后心率恢復(fù)：運動后的心率恢復(fù) (Heart Rate Recovery, HRR)主要是反映迷走神經(jīng)張力快速激活和交感神經(jīng)活性的恢復(fù)，對于評價運動中心血管風(fēng)險具有重要的價值，運動后心率恢復(fù)越慢，其發(fā)生心血管風(fēng)險和猝死的概率越高。

4.3 改變生活方式，降低心血管風(fēng)險

高校大學(xué)生運動猝死主要原因為心血管疾病和器質(zhì)性異常，然而這些心血管疾病和器質(zhì)性異常相當(dāng)一部分是潛在的，甚至本人也不知情，運動只是誘發(fā)這些疾病發(fā)作的外因。要降低運動時的心血管風(fēng)險，必須改善生活習(xí)慣，合理營養(yǎng)膳食，早睡早起，堅持體育鍛煉的習(xí)慣；禁止熬夜，遠(yuǎn)離煙酒，養(yǎng)成自我醫(yī)務(wù)監(jiān)督的習(xí)慣。

5 心血管風(fēng)險事件的處理

教育部頒布了《學(xué)生意外傷害事故處理辦法》、《學(xué)校體育運動風(fēng)險防控暫行辦法》，但對學(xué)校體育運動傷害事故的防范以及校園運動傷害事故發(fā)生后如何劃分責(zé)任、如何處理等無具體的可操作性規(guī)定。

首先，有立法權(quán)的省、直轄市人民代表大會應(yīng)該加大立法力度，劃清學(xué)校與體育衛(wèi)生及學(xué)生在校安全的責(zé)任邊界，既保證學(xué)校切實做到依法辦學(xué)，又減少無理取鬧引起的沖擊學(xué)校事件。

其次，學(xué)校須完善體育相關(guān)規(guī)章制度，場地設(shè)施器材按照國家標(biāo)準(zhǔn)修建和采購，對體育課及校內(nèi)體育比賽等體育運動風(fēng)險有防范措施，對學(xué)校體育相關(guān)的嚴(yán)重傷害事件如心血管事件有應(yīng)急預(yù)案，形成文件，并報上級主管部門備案。一旦發(fā)生嚴(yán)重心血管事件，體育教師及在場有資質(zhì)的其他師生員工有義務(wù)及時實施或組織救助，學(xué)校應(yīng)及時向教育主管部門報告；如出現(xiàn)重大傷亡事故，當(dāng)?shù)亟逃姓块T按照規(guī)定及時向同級人民政府和上級教育行政部門報告，依據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》和相關(guān)法律法規(guī)妥善處理。

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On the Prevention and Management of Cardiovascular Risk in College Public PE

LIU Zhiyuan

(Jiangxi Normal University, Nanchang 330022, Jiangxi, China)

本文獲江西省教育科學(xué)“十三五”規(guī)劃2017年度課題《高校公共體育教學(xué)心血管風(fēng)險管理與防范研究》（編號17YB021）資助研究。

劉志元（1977—），博士，講師，研究方向：公共體育教育與健康管理。