運用三級質控體系提升住院病案首頁質量

文/江蘇射陽縣人民醫院病案科 曹麗華

病案首頁是病案信息的綜合反映，是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。一點的紕漏都會導致病案內容失真，導致各項統計數據偏差。而進行病歷質量控制的主要目的，一是通過監控病歷書寫質量，檢查各項規章制度、診療規范、操作規范執行情況。二是反饋病歷質控中發現的缺陷，讓填報人及時進行補改?？偨Y容易發生缺陷的原因，及時調整填報流程，以達到統一、規范的目標，促進缺點的解決。目前，隨著醫療領域的改革和發展，住院病案首頁數據成了衛生行政部門評價醫療機構臨床服務能力和醫療質量的重要依據，也是醫療機構實現醫院精細化管理的核心醫療數據。2016年原國家衛計委印發《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）和住院病案首頁數據質量管理與控制指標的通知》（以下簡稱《規范》），對加強醫療機構病案首頁數據質量的管理提出明確要求，《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則》（2017版）4-26-2-3“C”檔次要求“住院病案首頁填寫完整，首頁填寫合格率達到90%”，根據以上規范要求，醫院應制定符合實際情況的病案首頁質量控制體系。

一、資料與方法

（一）一般資料。醫院三級質控體系建立前隨機抽查2018年9月-12月出院病歷1000份，建立后2019年元月～5月每月200份進行質量檢查，分析評價改進效果。

（二）實施方法。1.確立三級質控框架。一級質控：以臨床科室為單元的質控小組，科主任為小組長，填報人是質控員，是質控體系中最基本的模塊。二級質控：以行政科室病案室為質控單元，錄入員、編碼員為質控成員。三級質控：由院長任主任委員的病案管理委員會全面履行評價及監督職能。2.定章立制，全過程監督。制定質控人員職責、質控制度，做到有章可循。明確填報人為第一責任人，保證病歷首頁數據填寫完整、真實、及時。臨床科室主要是對實施過程中的質量進行監測與反饋，病歷審簽歸檔視為首次質控結束。病案室對新提交歸檔病歷進行檢查，重點是主要診斷選擇、ICD國際疾病編碼分類、手術相關信息等，發現問題及時與臨床科室反饋，對不符合填寫要求的打回重填，以點帶面提高臨床醫師填寫質量。院病案管理委員會每月組織相關人員對歸檔病歷首頁進行質量抽查，結果全院通報，并對一、二級質控過程進行監督。3.制定《質量評分標準》《考核細則》。按《規范》要求制定符合醫院實際的《病案首頁數據質量評分標準》，分為患者基本信息、入院過程信息、診療信息、費用信息四大檢查項目，按考核模式的重要程序分為A、B、C、D四個等級，分值4～0.5分/每項。修訂病案管理質量考核細則，包含病案書寫、首頁內容填寫、出院病歷歸檔率、及時率等方面，加大病案首頁內容填寫合格率考核分值，從原來的10分加大到40分，考核結果與科主任、填報人績效掛鉤。

二、結果

質控體系建立前隨機抽查2018年9-12月份歸檔病歷1000份病歷，合格310份，合格率為31%，2019年1-5月份，每月抽調200份計1000歸檔病歷質控檢查，合格748份，合格率為74.8%，合格率提升了43.8%。

三、討論

（一）缺陷產生的主要原因。1.人為因素。缺乏責任心是病案首頁數據質量較差的主要原因之一，少數填報醫生有培訓不參加，草率馬虎，有填寫要求不看，有問題不問，不按規范要求填寫患者基本信息，如聯系人姓名項填寫“我”“V”等，聯系人姓名為“本人”關系為“配偶”，電話號碼隨便寫幾位數，“”內沒有可填內容的填“0”，不劃短橫線，錯填現象五花八門，這與個人責任心的缺失或不足有莫大的關系。2.管理因素。（1）以往國家沒有制定病案首頁質控指標以及評分標準，檢查中即使發現問題整改也缺乏標準，獎懲措施不力，導致其在醫院內不受到重視，不利于病案首頁數據質控工作。（2）填報流程未及時改進。隨著醫療付費方式改革、醫院績效考核、等級評審等工作的深入，對病案首頁上報數據的科學性、準確性提出越來越高的要求?！恫v書寫規范》要求過敏藥物項需用紅筆填寫具體的藥物品稱，原來設置的填報流程是首頁電子檔為空，打印后由醫師用紅筆填寫，導致紙質檔與電子檔不一致，忽略了電子病歷首頁數據填報質量。3.軟件因素。我院的信息系統整體打包給軟件公司開發實施，其中病案首頁系統以全國通用模板為基礎，軟件公司按各地區規范要求不定期對系統升級調整。由于各地區制定的標準不一以及各醫院個性化要求，加之溝通不暢，有時會出現前期針對本院設置的個性化功能重新被覆蓋，如個別必填項的設置，同一問題反反復復出現，這給工作帶來諸多不便。

（二）改進措施。1.完善質控體系。為進一步提升醫院的醫療質量，保障醫療安全，強化管理，6月份醫院新成立質控辦，作為醫院質量與安全委員會下設的執行單位，分管醫政的副院長任主任，對全院的質量進行全方位的把控，質控管理模式從條線狀質量控制到橫向跨部門解決問題，達到有效運作。2.提高責任意識。在大數據時代，大量準確可靠的數據，必然為醫療行業的改革和發展提供有力的數據支持，也是醫療機構內部實現精細化管理的必備條件之一，提高醫務人員的思想意識是提高病歷質量的根本保證。在全院范圍內大力宣傳填寫質量重要性，增強臨床醫師認真填寫意識，做到填寫完整、數據真實，從源頭把控病歷的質量。為鼓勵臨床醫師規范病歷書寫行為，夯實基礎功，使醫院的病歷書寫整體水平穩步推進，院工會、質量管理委員會、病案管理委員會聯合舉辦“優秀病歷評選”活動，充分發揮優秀病歷的示范作用，以評促改，不斷提高病歷書寫質量，保障醫療質量與安全，更好地為人民群眾健康服務。3.提高編碼員業務水平。隨著國家醫療改革穩步推進，醫療保險、臨床路徑、DRGs實施，疾病分類編碼質量是關鍵，等級醫院評審中明確“疾病分類編碼人員有資質與技能要求”。編碼員要多渠道參加業務學習培訓，及時更新病案編碼知識，提升專業素養。編碼中發現臨床診斷與編碼規則有沖突時及時與臨床醫師溝通交流，探討選擇最確當的編碼。4.做好有效溝通。質控組織由臨床科室、醫教科、病案室、質控辦等部門組成，各部門須做好有效溝通，提高工作效率，如臨床科室對軟件系統的要求、病案室對臨床醫師ICD的指導、對提交首頁檢查出問題反饋、質控辦對質控員責任的落實等，相互間縱橫交錯形成溝通網絡，提高溝通效率，及時解決問題，不斷提高首頁填報合格率。

四、結語

經過半年的努力，病案首頁填寫質量有了很大提升。完善的質控管理模式通過縱向分工、監督，橫向協作、溝通形成質控網絡，使病案首頁填寫質量得到改進，但與相關的標準要求還有一段距離，我們相信，只有通過不斷的持續改進，才能大幅提升病案首頁的質量，提升醫院醫療質量和管理水平，更好地服務于醫院臨床與科研。