基于勝任力的整形外科專科醫師培訓體系

安陽 劉金菊

[摘要]整形外科專科醫師規范化培訓體系的建立是中國整形外科教育中亟需解決的重要問題之一，本研究基于筆者的留學經歷，在對哈佛大學醫學院整形外科的住院醫師培訓體系進行梳理的基礎上，提出其對中國整形外科專科醫師培訓體系的建立啟示，希望這一工作能夠對中國整形外科專科醫師的培訓工作提供參考和借鑒。

[關鍵詞]專科醫師;整形外科;規范化;培訓體系;哈佛經驗;基于勝任力的醫學教育

[中圖分類號]G64 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）11-0149-04

Abstract： The establishment of standardized specialist training system for plastic surgeons is one of the most urgent problems in plastic surgery education in China. Base on the authors visiting experience in Harvard， this study is based on the review of the residency training system of plastic surgery in Harvard Medical School. It is proposed to enlighten the establishment of the specialist training system for plastic surgerons in China. We hope this work can provide some guidelines for China.?

Key words： specialist; plastic surgery; standardization; training system; Harvard experience; competency-based medical education

近20年來，中國醫美行業發展迅速，2017年，醫療美容市場產值超8 000億元，并且正在以年15%以上的速度不斷增長，中國已經成為超過巴西，僅次于美國的全球醫美第二大國，因此，市場對于優秀的整形外科醫生的需求不斷增加，對整形外科專科醫師的培養也提出了更高的要求。而中國的整形外科專科醫師培訓制度尚不完善，整形外科專科醫師規范化培訓是目前我國亟需解決的問題之一，肖苒教授在2019年的兩會提案提出建立整形外科專科培訓制度，加強整形外科專科培訓基地建設，逐步取締非專科醫師的不規范執業。本文將著重介紹哈佛醫學院整形外科的專科培養體系，希望其對中國整形外科專科醫師培訓體系的建立和完善提供一定的參考和借鑒。

1 ?背景和現狀

專科醫師規范化培訓在整個醫學院畢業后繼續教育中可起到至關重要的作用，是培養能夠勝任某專科診療工作臨床醫師的重要步驟。2015年12月國家衛計委等8部門發布了《關于開展我國專科醫師規范化培訓制度的指導意見》[1]，這是專科醫師規范化培訓的重要一步，正式開啟了5+3+X的專科醫師培養模式，希望能夠在5年醫學類本科教育的基礎上，進行3年的住院醫師培訓后，根據不同的專業要求和特點進行2～4年的專科醫師規范化培訓。這一指導意見提出至今，不同的部門、醫院和專家進行了各種努力，開展了相應工作，但是目前中國的專科醫師規范化培訓工作尚處于起步階段，整形外科也不例外。因此學習和借鑒成熟的整形外科專科醫師培訓制度對于培養我國整形外科優秀人才具有重要的意義。2018年-2019年筆者受張滌生整形外科發展基金會資助在哈佛大學布萊根婦女醫院整形外科做博士后研究，在此期間，對哈佛大學整形外科專科醫師的培訓體系進行了研究，本文將對這一體系進行詳細介紹，希望這一工作能夠對中國整形外科專科醫師培訓體系的建立提供借鑒和參考。

2 ?哈佛大學醫學院整形外科專科醫師培訓體系

哈佛大學醫學院于1960年早期建立了第一個整形外科住院醫師培訓項目[2]，經過近60年的發展，哈佛大學整形外科已經建立了成熟的住院醫師培訓項目。并在美國研究生醫學教育認證委員會（the Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）和美國整形外科委員會（American Board of Plastic Surgery，ABPS）的指導下，培養了一批優秀的整形外科醫生，他們目前活躍在全美的整形外科行業。本文將主要從其培訓理念、培訓項目、培訓內容和考核要求幾個方面對哈佛大學整形外科醫生的培養體系進行介紹。

2.1 培訓理念：基于勝任力的醫學教育理念。培訓體系的先進性很大程度上體現在培訓理念的先進性上，美國的住院醫師培訓是一種“基于勝任力的醫學教育”（competency-based medical education）體系，這一教育理念最早在工業、商業、教育學領域使用，后來由McGaghiezai于1978年首次在醫學教育領域提出[3]，基于勝任力的醫學教育被定義為基于能力的教育（CBE），是一種讓醫生為實踐做好準備的方法，這種方法從根本上來說是以結果能力為導向的，并圍繞社會和患者需求分析得出的能力。它不再強調基于時間的培訓，并承諾提高責任感，靈活性和以學習者為中心[4]。這一培養模式是一種結果導向的方法（outcomes-based approach），更加強調培訓的結果，而培訓的時間（time）只是為了達到較好結果的資源。經過近20年的發展，這一醫學教育理念被ACGME和美國醫學專業委員會（American Board of Medical Specialties，ABMS）認可，并于1999年設計了住院醫師需要掌握的六項基本勝任力，這六大勝任力分別是：患者護理（patient care）、醫學知識（medical knowledge）、基于實踐的學習和改進（practical-based learning and improvement）、人際關系和溝通技巧（interpersonal and communication skills）、職業化（professionalism）和基于系統的實踐（systems-based practice）[5-6]。截止2015年美國的各個專科均在此指導下制定了相應的六大勝任能力要求，整形外科也不例外。整形外科在ACGME和ABMS的總體要求下，在六大勝任力的基礎上，結合整形外科每個分支的勝任力要求制定了詳細的勝任力體系，并且每個教學醫院會根據本院的特色制定適合實際情況的課程體系和要求，以適應本院的培養要求[7]。

有研究指出在整形外科開展基于勝任力的醫學教育體系要克服三個挑戰：確定整形外科醫生的勝任力要求、建模教學策略和開發評估工具[8]。哈佛醫學院整形外科在這三方面的制度均非常成熟，他們制定了詳細的整形外科住院醫師的六項勝任力要求，并建立了科學合理的課程體系，對于每一項勝任力還建立了量化的考核指標體系。這一系列成熟的制度使得整形外科的住院醫師培訓項目有據可依，對于參與培訓的住院醫師來說，他們對于自己在每一個培訓階段所需要掌握的技能和要求了如指掌;對于帶教醫生來說，他們的帶教過程會更加具有針對性，而且使得其對學生在每階段的評價更加客觀公正。對于ACGME和ABPS來說，他們可以隨時對每個醫學院的整形外科培訓項目進行監測，進而可以匯總全國層面的數據，以發現培訓項目實施過程中存在的問題，并持續進行改進。基于勝任力的整形外科專科培訓體系在哈佛大學得到了很好的實施，保證了住院醫師培訓的質量。

2.2 培訓項目介紹：在哈佛大學，整形外科醫生培訓項目名稱為哈佛整形外科住院醫師項目（Harvard Plastic Surgery Residency Program），該項目在5個教學醫院開展，包括布萊根婦女醫院（Brigham & Women's Hospital， BWH）、波士頓兒童醫院（Boston Children's Hospital， BCH）、貝斯以色列女執事醫療中心（Beth Israel Deaconess Medical Center， BIDMC）、麻省總醫院（Massachussetts General Hospital， MGH）和Shriners兒童醫院（Shriners Hospital for Children， SHC）的項目組合而成，這5個醫院也是哈佛大學整形外科住院醫師培訓項目的教學醫院，參與該項目培訓的住院醫師需要在這5個醫院進行輪轉。哈佛大學整形外科住院醫師培訓項目分成兩類：3年的獨立項目（independent program）和6年的整合項目（integrated program），申請獨立項目的申請人需要在這之前完成ACGME認證的3年的普通外科、口腔外科、耳鼻喉科、泌尿科、神經外科和整形外科的住院醫師培訓的候選人。獨立項目基本對應于中國的專科醫師培訓階段，參加獨立項目的候選人需要達到外科培訓的一定要求之后才能申請，獨立項目允許不同背景優秀的候選人進入整形外科專科醫師培訓;整合項目為期6年，培訓分成2個階段，基本對應于中國的住院醫師培訓和專科醫師培訓。PGY 1～2年主要完成必要的普通外科培訓，并在布萊根婦女醫院和麻省總醫院學習整形外科的基本概念;PGY 3～6年則專注于整形外科專業知識的培訓，即整形外科專科醫師培訓[2]。

2.3 培訓內容：由于哈佛醫學院整形外科秉持基于勝任力的醫學教學理念，他們在ACGME和ABMS的總體要求下，對參與住院醫師培訓的候選人均制定了詳細的勝任能力要求，這一培養體系不再僅僅從培訓時長對候選人提出相應要求，而是將整形外科醫生所需要掌握的勝任能力拆分成一個個能力要素，設計相應的培訓內容和課程，并對其所需要掌握的水平進行分級，使得后期的考核有據可依。基于勝任力的專科醫師培訓體系使得教育的目標在于確保候選人能力的提升，以學習者為中心，更加強調學習的透明度和實用性[3，9]。哈佛大學整形外科的培訓內容主要從ACGME和ABMS規定的六大勝任力展開，希望參與培訓的候選人能夠在這六個方面的能力中達到相應的要求，能夠勝任未來的整形外科醫生的崗位，并且希望參與項目的候選人能夠在整形外科領域成為行業的領導者。

哈佛大學醫學院整形外科在設計培訓內容時，分成了兩個步驟，首先對這六個方面的能力規定了總體要求、教學方法和評估主體三個方面;其次，按照住院醫師的培養年資，結合整形外科的各專業分支要求分別設定了每一年培養的總目標，并在這前三個勝任力框架下設定了每個專業分支的詳細要求。比如布萊根婦女醫院PGY-3對住院醫師在乳房手術方面的培訓內容主要聚焦于介紹重建乳房外科手術。具體來說，住院醫師主要學習如何識別、診斷和治療不同類型的乳房狀況，并且通過不同的方式來完成這一學習目標。

2.4 培訓課程體系與考核：在哈佛醫學院整形外科，不僅設計了詳細標準的勝任力要求，而且設計了與之對應的標準的教學計劃和課程體系，規定了實現每一勝任力要求的可能的教學方法。比如在布萊根婦女醫院對于醫學知識這一勝任力的總體要求是：住院醫師必須學習已有的和不斷發展的生物醫學、臨床和相關知識（比如流行病學和社會行為），并且能夠將這些知識運用到患者護理中去。此外，不僅要學習臨床手術，而且要學習運用到整形外科中的基礎科學的基本原理，包括但不限于傷口愈合、外科解剖學、生理學、生物力學、病理檢查等;而且還應該具有批判性評估并展示科學信息知識的能力。對于醫學知識勝任力的培養是通過一系列的教學活動開展的，包括床邊教學、手術室教學、個人閱讀和學習;哈佛項目（Harvard Program）和教學機構提供的各種教學會議。這些會議包括大查房（ground rounds）、發病率和死亡率會議，有趣的案例課、核心課程、期刊俱樂部（journal club）等。在參與核心課程時，每個住院醫師需要閱讀布置的文獻資料，而且在課前會對閱讀內容進行考核。在臨床輪換和教學會議期間，住院醫師還需要學會對文獻進行解釋，并且評估最新的科學進展。哈佛醫學院整形外科每年對住院醫師醫學知識進行書面考試，帶教醫生也會對住院醫師的醫學知識進行評估，并且每次輪轉結束都需要提供書面評估文件。

對于參與項目的住院醫師來說，需要在整個培養過程中完成一系列的核心課程的學習，哈佛醫學院對于整形外科的每個核心分支的課時要求做了明確的規定，而且對于參加期刊俱樂部的次數、參加輪轉醫院會議的次數也有詳細規定。比如在貝斯以色列女執事醫療中心，所有參加住院醫師培訓的候選人每年都需要完成合計150學時的核心課程，包含57個重點領域，9個期刊俱樂部。這些核心課程包含了整形外科的5大重要領域：美容手術（aesthetic surgery）、乳房重建（breast reconstruction）、顱面（craniofacial）、手部重建（hand reconstruction）、一般重建（general reconstruction）。此外，哈佛醫學院整形外科還對住院醫師每周需要參加的教學會議有明確的規定，這樣的教學會議在不同的教學醫院展開，每個醫院的會議時間是固定的，確保了不同教學醫院的教學會議時間錯開。

3 ?哈佛大學整形外科專科醫師培訓對中國的啟示

中國在專科醫師培訓方面，也正在嘗試以基于勝任力的醫學教育體系為基礎，努力規范化專科醫師的培訓制度。2015年國家衛計委發布的《關于開展我國專科醫師規范化培訓制度試點的指導意見》中明確要求建立以崗位勝任力為導向的專科醫師規范化培訓，這為整形外科專科醫師培訓體系的建立提供了方向。但是由于起步較晚，還存在一系列的挑戰[10-11]。在某些方面應向美國學習，從而能夠結合中國整形外科專科醫師的培養現狀，建立基于勝任力的整形外科醫師的勝任力體系，從而有效地指導專科醫師的培訓工作。具體來說，筆者認為中國應該從以下幾個方面學習美國整形外科的專科培訓制度。

首先，在培訓理念方面，應該在培養實踐中徹底落實基于勝任力的醫學教育體系。國家衛健委等部門在住院醫師和專科醫師規范化培訓制度的指導意見中已經提出了相應的要求，比如《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》中明確指出培養住院醫師具備四大能力，即職業道德、專業能力、人際溝通與團隊合作能力、教學與科研能力;在專科醫師規范化培訓的指導意見中也明確了專科醫師培訓的目標是希望其成為有良好的醫療保健通識素養，扎實的專業素質能力、基本的專科特長和相應科研教學能力的臨床醫師。這些制度和指導意見與美國的住院醫師培訓中的六大勝任能力要求具有異曲同工之處，希望中國的專科醫師培養過程中能夠嚴格落實這一培訓理念，做好各方面的制度配套。

其次，應該進一步規范化培訓項目，建立全國標準體系，各個教學醫院應該在國家標準的總體框架下，建立適合本院特色的培養項目。中國目前專科醫師培訓尚未建立全國統一體系，這是亟需解決的一個重要問題，因為只有建立了全國性的統一標準，才能夠使得醫院在培養專科醫師的過程中有據可依，而不僅僅是摸著石頭過河。醫院在國家統一標準的指導下，根據自身的專科特色，制定專科醫師培養方案，這樣有利于形成成熟的專科醫師培養體系，使得醫院、教學醫生和參加培訓的醫師都能夠對培養體系有一個清晰地總體把握，使得整個培訓過程具有方向性。

再次，在培訓內容方面，應該基于勝任力的醫學教育理念，設計科學合理的培養內容和課程體系，使得參加培訓的醫師和帶教醫生在培訓過程中有的放矢、有據可依。培訓內容的科學性和體系性在提高整個培訓效果方面具有重要的意義，而課程體系缺乏系統性是目前中國專科醫師培訓中存在的主要問題之一，這與缺乏全國統一的培訓標準是密不可分的。由于缺乏統一的標準，因此每個醫院在開發培訓內容和課程中無章可循，缺乏標準的指導。因此，在未來專科醫師培訓中，應該在全國統一的標準體系的指導下，根據每個醫院整形外科的特色，建立科學、規范的培訓內容體系，進一步規范培訓過程。

最后，在考核方面，應該基于培訓內容，建立科學合理的考核指標體系，從而使得參與考核的主體都能夠做到客觀公正。培訓內容體系的建立與績效考核指標體系是緊密聯系的，績效考核應該以科學規范的培訓內容為指引，以整形外科專科醫師的勝任能力為基礎，建立分級分類的考核指標體系，并且考核指標應該數字化以提高考核的客觀性，這樣才能夠更好地區分出績效優秀、一般和不合格的專科醫師，更好地選拔出一批符合國家和醫院要求的專科醫師，不斷地滿足社會對整形外科專科醫師數量和質量的需求。

[參考文獻]

[1]國家衛生計生委等8部門.《關于開展專科醫師規范化培訓制度試點的指導意見》[OL].國衛科教發〔2015〕97號[2016-01-11].http：//www.nhc.gov.cn/qjjys/s3593/201601/0ae28a6282a34c4e93cd7bc576a51553.shtml.

[2]The History of Harvard Plastic Residency Program[OL].http：//www.plasticsurgeryresidency.hms.harvard.edu/program.

[3]McGaghie WC，Miller GE，Sajid AW，et al.Competency-based curriculum development in medical education： an introduction[J].Public Health Pap，1978，（68）：11-91.

[4]Frank JR，Mungroo R，Ahmad Y，et al.Toward a definition of competency-based education in medicine： a systematic review of published definitions[J].Med Teach，2010，32（8）：631-637.

[5]Swing SR.The ACGME outcome project： retrospective and prospective[J].Med Teach，2007，29（7）：648-654.

[6]ABMS.Based on core competencies[OL].http：//www.abms.org/board-certification/a-trusted-credential/based-on-core-competencies/.

[7]The American Board of Plastic Surgery，Inc. Booklet of Information （2019-2020 ）[OL].http：//www.abplasticsurgery.org/media/17352/2019-2020-ABPS-Booklet-of-Information-training-section.pdf.

[8]Knox AD，Gilardino MS，Kasten SJ，et al.Competency-based medical education for plastic surgery： where do we begin[J]？Plast Reconstr Surg，2014，133（5）：702-710.

[9]Frank JR，Snell LS，Cate OT，et al.Competency-based medical education： theory to practice[J].Med Teach，2010，32（8）： 638-645.

[10]崔永，王天佑.從美國住院醫生培訓看中國住院醫師規范化培訓的挑戰和方向[J].中國肺癌雜志，2016，19（6）：321-327.

[11]Zheng J，Zhang B，Yin Y，et al.Comparison of plastic surgery residency training in United States and China[J].Ann Plast Surg，2014，75（6）：672-678.

[收稿日期]2019-07-22

本文引用格式：安陽，劉金菊.基于勝任力的整形外科專科醫師培訓體系-哈佛經驗對中國的啟示[J].中國美容醫學，2019，28（11）：149-152.