咪達(dá)唑侖聯(lián)合利多卡因在微等離子體治療痤瘡瘢痕中的效果分析

田陽子 張倩 楊楓

[摘要]目的：分析咪達(dá)唑侖肌肉注射聯(lián)合利多卡因表面麻醉在微等離子體治療過程中的鎮(zhèn)靜止痛效果。方法：回顧性分析筆者醫(yī)院微等離子體治療的30例痤瘡瘢痕患者，均為首次治療時(shí)采用5%復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉，再次治療時(shí)選擇咪達(dá)唑侖肌肉注射聯(lián)合利多卡因乳膏表面麻醉輔助微等離子體治療。記錄并對(duì)比咪達(dá)唑侖聯(lián)和組與利多卡因單用組治療前后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、焦慮評(píng)分（Anxiety visual analog test，AVAT）、疼痛評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）、滿意度評(píng)價(jià)及順行性遺忘評(píng)價(jià)。結(jié)果：微等離子體治療中咪達(dá)唑侖聯(lián)用組患者的SBP、DBP及HR較利多卡因單用組均下降（P<0.0001），SpO2改變不明顯。咪達(dá)唑侖聯(lián)用組VAS和AVAT評(píng)分較利多卡因單用組均有顯著降低（P<0.0001）。輔助應(yīng)用咪達(dá)唑侖后患者滿意度及順行性遺忘率均提高（P<0.05）。結(jié)論：微等離子體治療痤瘡瘢痕過程中，咪達(dá)唑侖聯(lián)合利多卡因表面麻醉安全可行，可顯著降低治療的疼痛程度，緩解患者的焦慮，提高順行性遺忘率和患者滿意度。

[關(guān)鍵詞]微等離子體;咪達(dá)唑侖;疼痛;瘢痕;痤瘡

[中圖分類號(hào)]R758.73+3 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）11-0043-04

Abstract： Objective ?To compare lidocaine surface anesthesia alone or in combination with midazolam intramuscular injection for sedation and analgesia in the treatment of acne scar by micro-plasma radiofrequency. Methods 30 patients diagnosed with acne scar and received micro-plasma radiofrequency treatment were included and retrospectively analyzed. For the first treatment， 5% compound lidocaine cream were applied for surface anesthesia before micro-plasma radiofrequency. For the second treatment， midazolam intramuscular injection were given in addition to 5% compound lidocaine cream before micro-plasma radiofrequency. Systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP），heart rate （HR） and peripheral blood oxygen saturation （SpO2） in the two groups before and after treatment were compared. Anxiety， pain intensity， degree of satisfaction and anterograde amnesia were assessed. Results ?Compared with treatment of lidocaine cream alone， the combination with midazolam intramuscular injection remarkably reduced SBP， DBP， pain and anxiety score（P<0.0001）. On the other hand， the anterograde amnesia and degree of satisfaction were increased （all P<0.05）. Conclusion ?Combination of intramuscular injection of midazolam and topical lidocaine during the treatment of acne scar by micro-plasma radiofrequency could reduce pain intensity， decrease anxiety， and increase the anterograde amnesia and degree of satisfaction.

Key words： micro-plasma radiofrequency; midazolam; pain; scar; acne

隨著醫(yī)學(xué)美容的迅速發(fā)展，多種技術(shù)得到了令人滿意的療效并逐漸深入人心，但治療的同時(shí)多伴有不同程度的疼痛及不適感，而現(xiàn)今就醫(yī)者通過網(wǎng)絡(luò)及媒體看到術(shù)后照片或疼痛評(píng)價(jià)后常常會(huì)產(chǎn)生焦慮及恐懼心理，甚至放棄治療。微等離子體（micro-plasma）是近年來醫(yī)療美容領(lǐng)域中的新技術(shù)之一，已廣泛應(yīng)用于各種瘢痕及光老化等治療。與傳統(tǒng)點(diǎn)陣激光相比，微等離子體技術(shù)色素沉著風(fēng)險(xiǎn)小，紅斑期短，具有相對(duì)明確的優(yōu)勢(shì)[1]。但因治療中等離子體產(chǎn)生的瞬時(shí)電流及較高的熱量，常令患者產(chǎn)生不同程度的恐懼感，表面麻醉的應(yīng)用可適當(dāng)緩解疼痛，但并不能減輕患者的焦慮及內(nèi)心恐懼。因此，本研究回顧分析了采用咪達(dá)唑侖肌肉注射聯(lián)合利多卡因表面麻醉輔助微等離子體治療的30例痤瘡瘢痕患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選擇2016年8月-2018年12月在西京皮膚醫(yī)院美容中心采用微等離子體治療的痤瘡瘢痕患者，其中30例患者均在選擇利多卡因表面麻醉治療一次后因恐懼疼痛，更換方案為使用咪達(dá)唑侖肌肉注射聯(lián)合利多卡因表面麻醉輔助微等離子體繼續(xù)治療。男12例，女18例。年齡（24.40±5.14）歲，體重（58.5±9.325）kg，皮膚類型Fitzpatrick Ⅲ～Ⅳ型，痤瘡瘢痕形成時(shí)間2～10年，所有患者的痤瘡瘢痕均位于面部。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲，性別不限;②非活動(dòng)期痤瘡;③臨床診斷萎縮性痤瘡瘢痕患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜類藥物者;②睡眠呼吸暫停綜合征者;③嚴(yán)重的心肺疾病、肝腎疾病、精神病、妊娠及溝通障礙者。

1.3 方法：所有患者首次治療均選擇外涂復(fù)方利多卡因乳膏（2.5%利多卡因+2.5%丙胺卡因，北京紫光制藥有限公司）封包1h。經(jīng)與患者溝通，消除患者的緊張情緒后，心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行微等離子體（plasma）治療。離子束治療儀（Accent，Alma Lasers，飛頓激光有限公司，Caesarea， Israel）輸出頻率40MHz，最大輸出功率150W。根據(jù)瘢痕性質(zhì)、嚴(yán)重程度采用R-Tip和（或）A-Tip治療頭，治療頭功率設(shè)置為45～60W，按不同角度重復(fù)2～3次，治療終點(diǎn)為表皮輕度發(fā)黃，有少許滲出。12周后再次治療時(shí)，患者要求采用咪達(dá)唑侖止痛方案，外涂利多卡因表面麻醉后行心電監(jiān)護(hù)，30min后給予咪達(dá)唑侖肌肉注射（0.12mg/kg， 批號(hào)：H10980025，由江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：2ml：10mg），待患者達(dá)到Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)Ⅲ級(jí)后開始操作。

Ramsay改良分級(jí)法：0級(jí)：清醒;1級(jí)：困倦但反應(yīng)良好;2級(jí)：入睡易喚醒;3級(jí)：入睡喚醒困難，但睫毛反射存在;4級(jí)：入睡、睫毛反射消失。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)估

1.4.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄治療前（未使用咪達(dá)唑侖時(shí)）、開始操作時(shí)、治療中（以單側(cè)面部治療結(jié)束為觀察點(diǎn)）與治療結(jié)束后10min患者的舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）。

1.4.2 疼痛評(píng)分（VAS）：0分為無痛，10分為無法忍受的疼痛，根據(jù)患者感受程度，在直尺相應(yīng)的部位作標(biāo)記并記分。

1.4.3 焦慮評(píng)分（AVAT）：0mm代表完全無焦慮，100mm代表最劇烈的焦慮，由患者根據(jù)其自覺焦慮程度在直線上做標(biāo)記，記錄長(zhǎng)度（mm）。

1.4.4 滿意度和順行性遺忘評(píng)價(jià)：滿意度評(píng)價(jià)：不滿意、一般、滿意和非常滿意;順行性遺忘評(píng)價(jià)：術(shù)后30min詢問患者術(shù)中擦拭麻藥、針刺、治療起始部位以及貼敷面膜等。完全遺忘：所有事件均遺忘者;部分遺忘：至少1項(xiàng)遺忘者。

1.5 離院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪：患者術(shù)后可正常行走，從安全角度考慮，所有患者需留觀3h，無明顯不適癥狀后在其家屬陪同下方可離院。并囑患者不作精細(xì)操作，治療當(dāng)日避免戶外活動(dòng)，24h內(nèi)密切觀察。24h后由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者及家屬進(jìn)行電話隨訪，詢問患者離院后是否再次入睡并記錄有無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用x?±s進(jìn)行描述，兩組間不同階段的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)變化

2.1.1 治療前血流動(dòng)力學(xué)變化：肌注咪達(dá)唑侖注射液后患者達(dá)到Ramsay鎮(zhèn)靜分級(jí)Ⅲ級(jí)的平均時(shí)間為（14.40±5.14）min。咪達(dá)唑侖聯(lián)用組和利多卡因單用組治療前平均基礎(chǔ)收縮壓SBP分別為（116.03±6.79）mmHg和（115.27±7.45）mmHg，平均DBP分別為（76.23±5.36）mmHg和（76.20±5.15）mmHg，平均基礎(chǔ)HR分別為（78.03±7.54）次/min和（78.53±8.75）次/min，平均基礎(chǔ)SpO2分別為（98.27±1.31）%和（98.2±1.42）%。兩組患者間的基礎(chǔ)SBP、DBP、HR及SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見圖1。

2.1.2 治療中血流動(dòng)力學(xué)變化：與微等離子體治療前基礎(chǔ)值相比，利多卡因單用組患者的平均SBP、DBP及HR在治療開始及治療中均升高，治療結(jié)束后逐漸降低;咪達(dá)唑侖聯(lián)用組在治療開始時(shí)患者的平均SBP、DBP及HR較治療前降低，治療中期升高，治療結(jié)束后降低。兩組患者的平均SBP、DBP和HR在治療的不同階段差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0001）;兩組患者的平均SpO2水平無明顯差異（P>0.05），見圖1。

2.2 疼痛焦慮評(píng)分：兩次治療結(jié)束后均對(duì)患者進(jìn)行疼痛及焦慮評(píng)估，發(fā)現(xiàn)咪達(dá)唑侖聯(lián)用組焦慮評(píng)分為（37.67±17.80）分、疼痛評(píng)分為（5.70±1.58）分;利多卡因單用組焦慮評(píng)分為（58.17±19.40）分、疼痛評(píng)分為（7.73±1.28）分，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.0001），見表1。

2.3 滿意度及順行性遺忘率：兩組患者治療結(jié)束后均進(jìn)行滿意度及順行性遺忘率評(píng)價(jià)，咪達(dá)唑侖聯(lián)用組滿意度為19/30（63%）;利多卡因單用組為7/30（23%）;輔助應(yīng)用鹽酸咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜藥后患者滿意度顯著提高（P<0.05）。治療結(jié)束后詢問患者術(shù)中擦拭麻藥、針刺、治療起始部位以及貼敷面膜等4個(gè)事件以評(píng)價(jià)順行性遺忘情況。其中，咪噠唑侖聯(lián)用組不完全遺忘率為25/30（83%），完全遺忘率為5/30（17%）;利多卡因單用組不完全遺忘率為6/30（20%）;完全遺忘率為0，聯(lián)合應(yīng)用后順行性遺忘率顯著提高（P<0.05），見表1。

2.4 不良反應(yīng)：所有患者治療結(jié)束后留院觀察3h，其中有8例患者出現(xiàn)不同程度的嗜睡、共濟(jì)失調(diào)，但均在6～8h內(nèi)癥狀消失。24h后隨訪，無1例出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。30例患者中僅1例出現(xiàn)治療過程中躁動(dòng)及多語，及時(shí)給予吸氧后癥狀消失。

3 ?討論

微等離子體是利用單極射頻發(fā)射能量將空氣中的氮?dú)饧ぐl(fā)為等離子狀態(tài)，后者具有高溫和高能量的性質(zhì)，由于不依賴于靶色基的吸收，熱量可快速傳遞至真皮層，刺激真皮膠原再生和重排[1]。當(dāng)溫度大于42℃時(shí)，會(huì)通過痛覺感受器打開辣椒素（TrpV1）離子通道，產(chǎn)生一定的疼痛和燒灼感[2]。而痤瘡瘢痕治療時(shí)因其面積范圍大，治療時(shí)間較長(zhǎng)，常常會(huì)使患者產(chǎn)生緊張、恐懼、抗拒等不良反應(yīng)，影響治療的進(jìn)行。

目前，緩解光電治療疼痛的方式有表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉及全麻術(shù)等，輔助應(yīng)用冷卻冰敷、音樂放松以及心理疏導(dǎo)等[3]。但這些方法都有其局限性：表面麻醉緩解疼痛有限，局部浸潤(rùn)麻醉存在一定操作風(fēng)險(xiǎn)且不良反應(yīng)多，最為有效的是全身麻醉，但由于全麻術(shù)所要求的場(chǎng)地、時(shí)間及費(fèi)用，給患者經(jīng)濟(jì)、心理帶來較大負(fù)擔(dān)，此外結(jié)合其后期副作用的綜合考慮，臨床應(yīng)用有一定的障礙。

咪達(dá)唑侖是新一代水溶性的苯二氮類藥物，半衰期短，在停藥后意識(shí)恢復(fù)快，具有良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗驚厥及順行性遺忘作用[4]。早在1980年，咪達(dá)唑侖開始廣泛應(yīng)用于術(shù)前鎮(zhèn)靜及控制牙科患者焦慮，目前，咪達(dá)唑侖是歐美國(guó)家兒童牙科鎮(zhèn)靜最常用的藥物[5]，主要用藥方式有肌肉注射、靜脈注射、口服以及直腸給藥等。2011年，Shoroghi等[6]報(bào)道口服1mg/kg咪達(dá)唑侖可在兒童皮膚激光治療取得較好的鎮(zhèn)靜作用，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，提高了家長(zhǎng)的滿意度。而另一些學(xué)者認(rèn)為口服給藥會(huì)有50%通過肝首過效應(yīng)進(jìn)入全身循環(huán)，因此使用藥量較大，給成年患者口服0.5mg/kg咪達(dá)唑侖，可能會(huì)因劑量過大而出現(xiàn)較嚴(yán)重不良反應(yīng)，在門診麻醉中尤其應(yīng)避免[7]。另外，口服途徑藥物的起效時(shí)間也更長(zhǎng)[8]。肌肉注射咪達(dá)唑侖與靜脈注射咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜效果和抗焦慮效果基本相同，但肌肉注射咪達(dá)唑侖患者的合作程度較好，而且用藥后的血流動(dòng)力學(xué)水平較穩(wěn)定[9]，術(shù)后順行性遺忘率較高。因此本中心在保證安全性和有效性的前提下，采用肌注小劑量（0.12mg/kg）咪達(dá)唑侖應(yīng)用于激光治療。

本研究回顧分析了自2016年8月采用肌肉注射咪達(dá)唑侖聯(lián)合表面麻醉（5%利多卡因軟膏）的鎮(zhèn)靜止痛方案，并與單純外用利多卡因乳膏比較。結(jié)果顯示利多卡因單用組，激光治療時(shí)患者血壓、心率波動(dòng)較大，較治療前明顯升高，部分患者血壓超過140/80mmHg，治療結(jié)束后逐漸下降，分析與治療時(shí)焦慮、緊張、疼痛刺激密切相關(guān);而咪達(dá)唑侖聯(lián)用組在治療初期血壓、心率有輕度降低，分析與藥物對(duì)循環(huán)的影響有關(guān)，但無低血壓出現(xiàn)，這與部分學(xué)者的報(bào)道一致，提示使用該藥物安全性良好[10]。此外，Shoroghi等發(fā)現(xiàn)給予口服1mg/kg咪達(dá)唑侖后患兒的血氧飽和度明顯降低[6]，而在咪噠唑侖聯(lián)用組中血氧飽和度治療前后無明顯差異，這可能與給藥方式、治療年齡及用藥量等相關(guān)。

鎮(zhèn)靜狀態(tài)下激光治療的目的是增加患者的合作程度，減低焦慮及不適感，提高患者對(duì)激光手術(shù)的耐受性，使治療安全順利地完成，并且對(duì)術(shù)中的不良刺激不同程度地順行性遺忘作用。本研究中采用咪達(dá)唑侖肌注的鎮(zhèn)靜止痛方案，即使治療時(shí)患者未進(jìn)入深度睡眠，患者仍對(duì)術(shù)中的事件有部分遺忘，可使患者忘記治療中的疼痛經(jīng)歷，有利于激光治療恐懼的防治，大大提高了依從性。

咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜止痛方案給在疼痛度較強(qiáng)的醫(yī)美治療中提供了一線希望，能夠有效解決臨床中患者的舒適性和依從性等問題，為光電治療提供了良好基礎(chǔ)，舒適和安全的診療經(jīng)歷更有助于術(shù)后的修復(fù)和療效確保。對(duì)于使用這種藥物安全性的控制以及急救的措施也是臨床醫(yī)生必須掌握的，同時(shí)需要麻醉科等多學(xué)科的配合，確保醫(yī)療安全。

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