唇黏膜并眶周皮瓣移植修復中重度全層眼瞼缺損

劉子瑤 廖丁瑩 熊蕾

[摘要]目的：分析唇黏膜并眶周皮瓣移植修復中重度全層眼瞼缺損的手術療效及手術成敗的關鍵影響因素。方法：回顧性病例分析，2010年8月-2017年6月西安交通大學第二附屬醫院眼科就診的眼瞼腫瘤所致的中重度眼瞼全層缺損患者18例（18只眼）。所有患者均行腫瘤徹底切除，一期唇黏膜并眶周皮瓣移植手術治療，術后觀察并隨訪植片成活情況、瞼緣位置、眼瞼睜閉功能、外觀情況、供皮區愈合情況、患者舒適度、腫瘤是否復發等。結果：18例患者移植唇黏膜及皮瓣均成活、供皮區愈合好、瞼緣無明顯內外翻、閉合功能良好，1例因上瞼皮瓣厚重喪失上瞼上提功能，1例長期有不明原因的眼磨不適感。所有眼瞼腫瘤患者隨訪1年以上，均未見腫瘤復發。結論：唇黏膜在眼瞼重建中是一種較理想的后層替代材料，唇黏膜并眶周皮瓣移植在中重度全層眼瞼缺損的重建中療效肯定，是可供臨床選用的可靠方法，手術的成功與術前、術中的個性化設計及操作技巧密不可分。

[關鍵詞]眼瞼缺損;全層缺損;中重度;唇黏膜;眶周皮瓣;缺損修復

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）11-0029-04

Abstract： Objective ?To investigate the efficacy and key factors of the labial mucosa-orbital flap transplantation applying in the treatment of moderate to severe full-thickness eyelid defect. Methods ?This was a retrospective case series study （from August 2010 to June 2017）. 18 eyes of 18 patients with moderate to severe full-thickness eyelid defect induced by eyelid tumor who underwent complete tumors resection and one-stage labial mucosa-orbital flap transplantation were retrospectively reviewed. Survival status of graft， eyelid margin position， eyelid function， appearance， healing of donor skin sites， comfort degree and recurrence of tumor were observed during follow-up. Results ?A total of 18 patients， all the transplanted lip mucous membranes and flaps were survived， and they all had good healing of donor skin sites and eyelid closure function， without any entropion and ectropion. One eye could not lift upper eyelid that might result from thickness flap. One patient felt uncomfortable without knowing reason. All patients did not have tumor recurrence after surgery following up more than one year. Conclusion ?Labial mucosa is an ideal substitute in eyelid reconstruction surgery. Labial mucosa-orbital flap transplantation is a reliable clinical method in reconstruction of moderate to severe full-thickness eyelid defect. The key points of successful surgery are closely related to personalized design and operational skill.

Key words： eyelid defect; full-thickness defect; moderate to severe; labial mucosa; periorbital flap; defect repair

對于瞼板完整或瞼板缺損較小的眼瞼缺損患者重建眼瞼相對容易，一般認為小于眼瞼全長1/4的缺損拉攏對位縫合即可。而對于中重度全層眼瞼缺損的重建修復難度較大，選擇理想的眼瞼替代材料、恢復眼瞼外形及功能是眼整形醫生的主要關注點，其中眼瞼后層替代材料的選擇更是重中之重。自體瞼板[1-3]、耳屏軟骨[4]、耳甲腔組織[5]、鼻中隔軟骨[6]、硬腭黏膜[7]、自體眶骨膜[8]、異體鞏膜[9-10]、異體瞼板[11]、異體硬腦膜[12]、人工合成材料如Medpor[13]等都被嘗試過用于眼瞼后層替代材料，但又有著各自的缺陷和不足。對于這類患者，筆者采用唇黏膜并眶周皮瓣移植或轉位的方法進行修復，術后患者眼瞼外形良好，絕大部分患者睜閉眼功能良好，舒適度滿意，現總結報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 研究對象：選擇2010年8月-2017年6月西安交通大學第二附屬醫院眼科就診的眼瞼腫瘤所致的醫源性中重度全層眼瞼缺損患者18例（18只眼）。其中男性8例，女性10例，年齡55～79歲，平均年齡（69.15±4.90）歲;基底細胞癌10例，鱗狀細胞癌4例，瞼板腺癌3例，黑色素瘤1例;除黑色素瘤1例患者系上瞼皮膚及上瞼結膜并穹隆部結膜受累外，其余17例腫物均侵及瞼板，侵襲上瞼者7例，下瞼者10例，按侵襲范圍切除腫物后缺損均>眼瞼全長1/4;除黑色素瘤1例患者伴同側耳后淋巴結腫大外，其余患者均不伴局部淋巴結腫大、轉移，所有患者經排查均不伴有腫瘤全身轉移。

納入標準：①腫瘤造成的醫源性眼瞼全層缺損，并參照目前國內最常見的眼瞼全層缺損分度指標[14]診斷為中度及重度眼瞼全層缺損者（即：輕度：眼瞼全層缺損橫徑≤眼瞼全長1/4;中度：眼瞼全長1/4<眼瞼全層缺損橫徑≤眼瞼全長1/2;重度：眼瞼全層缺損橫徑>眼瞼全長1/2）;②患者對術后療效有正常期望，能理解接受術后并發癥及風險者。

排除標準：①眼瞼缺損僅為皮膚缺損而瞼板完整者;②眼瞼全層缺損程度不符合中重度者;③對術后療效存在不切實際的過高期望者。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備：入院患者行血、尿常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片等術前常規檢查，排除手術禁忌。術前3d左氧氟沙星滴眼液點術眼每日4次。餐后復方硼砂溶液漱口。惡性腫瘤患者行胸、肺、腹、顱腦影像學檢查排除轉移癌。

1.2.2 術中操作：①常規消毒鋪巾，眼瞼局部浸潤麻醉;②腫瘤患者切除腫物：疑為良性腫物，于腫物邊緣外0.5～1.0mm畫線，切除腫物;疑為惡性腫瘤或術前活檢提示惡性腫瘤者，采用Mohs法切除[15]，即術中冰凍切片控制下腫物切除（見圖1，紅線所示為腫物切除范圍）;③切取唇黏膜：消毒唇黏膜后局部浸潤麻醉，依據眼瞼缺損大小及形狀切取唇黏膜，切取大小需考慮到局麻致局部腫脹及術后植片攣縮等因素，切取面積為實際缺損面積的1.2倍為宜;切取深度為全層唇黏膜。黏膜下為豐富的唇腺組織，需拉攏兩側切緣4-0線間斷縫合，將唇腺組織嚴密包裹。取好的唇黏膜浸泡于妥布霉素溶液中待用;④唇黏膜鋪襯于缺損區，黏膜面與角膜接觸，7-0線縫合固定唇黏膜，成形眼瞼內層;⑤轉位或滑行眶周肌皮瓣，4-0線間斷縫合唇黏膜與皮瓣并留置長線，凡士林紗布打包堆加壓;⑥術后3d進流食并餐后復方硼砂溶液漱口，5d后第一次換藥，10～14d拆除包堆及皮膚縫線。

2 ?結果

18例經過該方法治療的患者，移植唇黏膜及皮瓣均成活，無排異反應，供皮區愈合好、瞼緣無明顯內外翻、閉合功能良好。1例因上瞼皮瓣厚重喪失上瞼上提功能;1例長期有不明原因的眼磨不適感。所有眼瞼腫瘤患者隨訪1年以上，均未見腫瘤復發。手術過程及術后效果見圖2～3。

3 ?討論

常說眼睛是心靈的窗戶，那眼瞼則是那道不可或缺的窗簾。無論腫瘤、撕裂傷、化學燒傷等何種原因造成的眼瞼缺損，都務必重建眼瞼，恢復其外觀和功能，以保護角膜、改善外觀。眼瞼由皮膚、眼輪匝肌、瞼板、結膜4層組成，臨床上將前兩者歸為瞼外層，后兩者歸為瞼內層。眼瞼重建的前提是眼瞼內層和外層均具有可替代性，并能夠保持功能和形態正常[4]。眼瞼惡性腫瘤多發于老年患者，往往面部皮膚松弛，故眼瞼外層由眶周皮瓣的轉位、滑行可完成絕大部分眼瞼前層的重建[16]，其損傷小且可保證血供、成活率高、膚色最接近。眼瞼后層替代材料的選擇是手術設計的重中之重，眾多學者做過多種嘗試與報道[1-13]，但都各自有不足之處：如自體瞼板，無論取同側眼的瞼板滑行[17-18]還是對側眼瞼板[3]，都存在取材面積受限的問題，且以犧牲健康瞼板為代價，不易被大多數患者所接受;耳軟骨、鼻中隔等軟骨組織，則較堅硬，不易形成眼瞼弧度與眼球貼附性不良，且質脆、不易修剪，術后眼瞼形態也不易掌握[1];中重度全層眼瞼缺損尤其是下瞼缺損，若行軟骨等硬組織移植，由于重力作用，及硬組織缺乏彈性及柔韌度，很容易形成下瞼外翻，而下瞼外翻勢必引起干眼、流淚，患者往往痛苦難耐，故一般不可取。硬腭黏膜因其諸多優點被使用相對廣泛，但其取材較困難，越靠近中線越薄，與骨連接緊密，容易穿透，取材面積有限;來自腭大孔的腭大血管神經束和出自切牙孔的鼻腭血管神經束等都是需要注意保護的重要結構。另外其為復層扁平上皮，當重建上瞼后與角膜接觸摩擦，患者異物感顯著[12]。自體眶骨膜由于受到位置的限制，只適用于眼瞼外眥且小于2/3眼瞼缺損的修復[8]。異體鞏膜、異體瞼板、異體硬腦膜等異體組織，首先需確保供體材料的安全性，否則有傳染疾病的風險;其次異體材料經過復蘇后質軟，不利于固定，且遠期易于收縮或溶解吸收，容易造成瞼內翻、倒睫[1]。異體瞼板上腺體的分泌功能由于脫水保存也會受到很大程度破壞。人工合成材料則存在排異、感染暴露的可能性;因其質地較硬，影響術后外觀及活動性，且花費較高[11]。

唇黏膜作為眼瞼后層替代材料，有以下優勢：①取材面積較廣泛，對于眼瞼區域的缺損而言可提供足夠面積的供體。唇黏膜附近無特殊重要結構，取材安全;②唇黏膜含小腺體，有一定的分泌功能，術后濕潤無角化，很少發生干眼等不適;③唇黏膜柔軟、順應性好，與眼球表面貼附性好;④唇部血供豐富，供區拉攏縫合即可，易愈合（若取材面積大拉攏張力大時，需適當游離切緣兩側的唇黏膜與黏膜下組織，以免強行拉攏造成唇部畸形）;⑤自體移植，且上皮生長迅速，易成活，不易排異脫落。故選取唇黏膜作為眼瞼后層替代材料，是本手術方式的核心創新之處。同時，手術中有以下關鍵細節決定著手術的成?。孩偃〔臅r盡量保持同一平面，僅取黏膜層，其下為豐富唇腺組織，多取無益;②有殘余瞼板者，唇黏膜與瞼板對位縫合，無瞼板者，需與內外眥韌帶縫合，以維持眼瞼穩定性;③用于重建上瞼時，上方有殘余瞼板者，唇黏膜與瞼板對位縫合，無瞼板者，與提上瞼肌殘端縫合，以保障術后提上瞼功能;重建下瞼時，唇黏膜下端與殘留的穹隆部結膜殘端縫合;④瞼緣的唇黏膜略長于皮膚，以保證植片收縮完成后造成黏膜輕微外翻狀態，以免皮膚面內卷摩擦角膜引起不適甚至損傷角膜;⑤由于唇黏膜薄而柔軟，故厚度適中的帶蒂肌皮瓣是很好的前層組織材料，既提高了皮瓣的成活率，二者共建前后層又提高了重建眼瞼的支撐力和穩定性。但皮瓣又切忌過厚，尤其是上瞼，厚重的皮瓣會造成術后上瞼抬瞼困難;而在下瞼全層眼瞼缺損時，帶蒂肌皮瓣要相應的制備得稍厚，并且內外眥處固定牢固、確切，保持適度張力，是避免術后下瞼外翻得關鍵所在;⑥術畢妥布霉素沖洗唇黏膜與皮膚間隙，并將積液擠壓干凈再加壓包堆，預防植片感染，利于成活。

綜上所述，唇黏膜并眶周皮瓣移植治療中重度全層眼瞼缺損療效確切，可以徹底切除腫瘤并一次性修復眼瞼前后層缺損，手術的成功與術前、術中的個性化設計及操作技巧密不可分。

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[收稿日期]2019-05-27

本文引用格式：劉子瑤，廖丁瑩，熊蕾，等.唇黏膜并眶周皮瓣移植修復中重度全層眼瞼缺損[J].中國美容醫學，2019，28（11）：29-32.