慢性腎病患者的飲食原則

付冰冰

持續存在的血尿、蛋白尿;持續血肌酐水平升高，血肌酐水平緩慢上升;腎臟B超提示腎臟結構差，腎體積變小……這些，都提示是慢性腎臟病。

慢性腎臟病的處理，用一個詞概括就是“慢病慢治”。

慢性腎臟病需規范化一體化治療

什么情況下腎臟病可以恢復呢？北京大學第一醫院腎病內科副主任醫師楊志凱表示，急性腎臟病，尤其是有明確誘因的急性腎臟病，通過去除誘因，有好轉的可能。實際上，部分急性腎臟病也會轉化成慢性腎臟病，所以建立規范的慢性腎臟病一體化治療很重要。

楊志凱醫師表示，目前很多的慢性腎臟病患者門診檢查及治療沒有方向，不知道如何處理，可以參考以下三點，以少走彎路。

首先，需要明確目標。一體化治療的目標是盡可能維持病情穩定，減慢病情發展速度，延緩透析的時間。

其次，定期復查，不同階段進行不同處理。一般復查的頻率可以為每月復查一次，若各項指標穩定，則患者可以在醫生指導下逐漸延長復查時間。

?圖 / 楊志凱，北京大學第一醫院腎病內科副主任醫師，講師。北京醫學獎勵基金會腹膜透析專業委員會副秘書長，中國非公立醫療機構協會腎臟病透析專業委員會腹膜透析學組副總干事，中國研究型醫院學會血液凈化專業委員會CKD-MBD學組委員。

處于病情不同階段患者需要共同注意的是飲食管理，多數病人應低鹽飲食（每日鹽攝入量5克以內）;慢性腎臟病3—5期（根據估算腎小球濾過率進行分期）的病人，蛋白、熱量的攝入結構還需做調整。此外，不同階段的腎臟病患者需要避免腎損傷用藥，需根據腎功能減少藥量。

在慢性腎臟病早期（1期，2期），主要是控制血壓血糖。在慢性腎臟病后期（3—5期），除了血壓血糖的控制以外，還應該注意鈣磷代謝、代謝性酸中毒、高血鉀、貧血、容量方面的處理。也就是需要監測血紅蛋白、造血原料的水平，鈣磷、甲狀旁腺激素的水平，血鉀的水平，碳酸氫根（或二氧化碳結合力）的水平，并根據化驗結果相應地調整用藥。

在慢性腎臟病的4—5期，需開始了解透析相關的知識，并結合自己的性格特點、病情和當地的醫療條件，選擇合適的透析方式，進行透析通路的準備。

到了需要透析的時候，由于已經做好前面的系列管理，一般狀態往往比較好，而且心理也比較平靜，對未來的生活已經有所準備。

第三，慢性腎臟病是心腦血管疾病的高危人群。該類患者需要警惕心腦血管疾病的風險，在醫生指導下，做好相應的預防。比如，糖尿病、高血壓的患者控制好血糖、血壓本身就是非常重要的預防心腦血管疾病的措施。

宜遵循九大飲食原則

不管是疾病狀態還是健康狀態，人們都需要進行合理飲食。實際上，不合理的飲食可能導致我們發生疾病或導致疾病狀態的加重，反之，合理的飲食則有助于我們避免疾病的發生或延緩疾病的進展。

對此，楊志凱醫師表示，不能光靠藥物忽視飲食，也不能光靠飲食忽視用藥，應在醫師指導下，在合理飲食的基礎上，根據病情調整用藥，并觀察療效，以調整進一步治療方案。

疾病狀態下的飲食原則，大體有：

1.高血壓、腎臟病患者應注意限鹽，建議每日鹽的攝入量為5克左右。需要注意醬油等調料也含鹽。此外，還需要注意的是，市場上銷售的掛面，之所以口感筋道、有嚼勁，是因為本身有很多鹽，所以也應注意食物的成分表，避免食用含鹽（鈉）高的食物。

2.糖尿病、肥胖患者需注意限制碳水化合物攝入，注意合理的熱量配比，少食多餐并適當運動。

3.高尿酸、痛風患者需要注意低嘌呤飲食（包括動物內臟、堅果、海鮮、菌類等），同時應該避免含糖飲料及咖啡的攝入。

4.高磷血癥患者需要注意避免含食物添加劑的食物攝入（很多零食、加工食品都含食物添加劑），并且選擇磷蛋白比值低的食物（即蛋白高而含磷低，比如雞蛋清）。

5.高鉀血癥患者應減少甚至避免富鉀食物的攝入（比如顏色深的蔬果）。

6.低鉀血癥的患者應注意增加富鉀食物的攝入。

7.高脂血癥的患者需注意低脂飲食，避免油炸類食物攝入，同時也需注意運動。

8.水腫、心衰、腎功能不全的患者需注意水分的攝入量，應關注自身出入量（入量：經口或經靜脈補充到人體的水分，包括三餐食物中的水，比如米飯、粥、菜、湯、牛奶、豆漿里含的水，而不光是單純喝的水;出量：尿液、大便尤其是腹瀉時其中的水，汗液）及體重變化，決定攝入水的量。

9.甲狀腺疾病患者，根據病因及病變程度，需注意限碘或禁碘，可用低碘鹽或無碘鹽。

倡導優質低蛋白飲食需注意五點

除了上述大的原則以外，慢性腎臟病患者往往會收到來自醫生對其蛋白質攝入的建議：優質低蛋白飲食。

那么，什么人需要優質低蛋白飲食呢？什么是低蛋白飲食？

楊志凱醫師表示，對于慢性腎臟病分期為3—5期（非透析）的患者，建議優質低蛋白飲食。

什么是優質蛋白？

楊志凱醫師表示，優質蛋白是指必需氨基酸種類齊全、數量充足、比例適當，容易被人體所消化吸收的蛋白質。相對于植物蛋白，大多數的動物蛋白為優質蛋白（尤其是白肉，即魚肉、雞肉等;紅肉次之，如豬肉、牛肉、羊肉等）。然而，并非所有的植物蛋白都為非優質蛋白，比如黑豆、青豆、黃豆，其蛋白成分也是優質蛋白。

楊志凱醫師指出，低蛋白飲食是由腎臟科醫生和營養師處方并監控下實施的，通過限制飲食中的蛋白質，補充或不補充酮酸、氨基酸，同時保證足夠能量攝入的飲食治療方法。

“這里強調的是要‘監控，也就是說要根據所實施的營養方案的效果來決定下一步的調整。我們往往可以看到部分患者嚴格做到蛋白攝入低，而熱量不足，導致營養不良，出現感染等不良結局的。合理的低蛋白飲食方案，并不會導致營養不良的發生。”

——低蛋白飲食的蛋白攝入量要根據患者腎功能的狀態進行調整，不同狀態對應不同的每日蛋白攝入量。通常為蛋白攝入量0.6—0.8g/（kg·d）

——低蛋白飲食的方式可以通過單純的食物攝入或食物聯合不含氮的必氨基酸類似物（如α酮酸）。

而如果食物聯合必需氨基酸類似物（如α酮酸），則需要注意，食物蛋白攝入量應減少，每日蛋白攝入量標準0.3—0.4g/（kg·d）。否則，必需氨基酸類似物（如α酮酸）反而會加重腎臟負擔。所以，是否加用必需氨基酸類似物（如α酮酸），取決于飲食中蛋白攝入量是不是真的特別低，如果不是，聯合必需氨基酸類似物（如α酮酸）確實增加了花費但又不能起到相應的保護作用。

——典型的低蛋白飲食處方包括低蛋白米、面、麥淀粉、低脂奶、蛋、少量瘦肉和豆類、蔬菜、水果;營養師應根據患者的飲食喜好做相應的食譜建議。

——實施低蛋白飲食時需注意，低蛋白飲食延緩透析但不能替代透析，即便低蛋白飲食實施良好，在某些指標下，也可能出現營養不良表現，伴或不伴尿毒癥癥狀及各種水電解質酸堿失衡表現，這時就應進入腎臟替代治療。機體合并感染、創傷、出血、手術、心腦血管急性合并癥等時，蛋白質分解代謝增強，應適時增加蛋白質能量攝入量，度過這一時期后可繼續實施低蛋白飲食。

——此外，需要指出的是：患者進入透析治療以后，蛋白攝入量應隨之提高，因為這時候透析可能會伴隨營養素的部分丟失，以及透析增加了代謝產物的清除。

楊志凱醫師表示，由于慢性腎臟病患者往往存在多種基礎病或合并癥，所以飲食上需要綜合分析，給予綜合的飲食原則，建議于營養科就診，咨詢營養師。