提高病案管理質量 切實服務廣大患者

病案是病人在住院期間一切活動的原始記錄，既是寶貴的醫療文件，也是教學工作的生動教材，更是科研、疾病預防、醫療保險、傷殘鑒定等的重要依據。近年來，隨著社會的進步、法制建設的不斷深入，廣大群眾的法律意識不斷提高，加大了醫療機構及其醫務人員的責任，擴大了患者的權利。隨著我國醫療保險的不斷完善，醫療改革不斷推進，病案利用的頻率也迅速提升。病案作為醫務人員在診療過程中形成的書證材料有著舉足輕重的作用，因此，對醫務人員及病案管理人員來講，重視病案質量及病案管理顯得尤為重要。病案質量是醫療機構醫療管理水平的具體體現，而醫療質量又是醫療機構賴以生存與發展的基礎，同時也是患者選擇就醫的一個重要依據。因此，加強病案質量管理是關系到醫療質量能否提高的基礎性工程。病案管理和質量控制是一項任務艱巨且責任重大的工作。近年來，從我院實際出發，采取多種措施，促進病案質量不斷提高。

一、健全醫院病案管理組織機構

為使病案管理工作規范化、制度化、法制化，我院成立了院、科兩級病案管理機構，醫院病案質量管理委員會由業務院長、醫務科科長、各科主任及有關人員組成，其任務是檢查并解決病案管理中存在的問題，制定病案質量管理規范。醫務科作為業務管理機構，執行院病案管理委員會的決定及各項管理措施，制定病案質量管理的具體計劃。科室成立由科主任、護士長等醫護人員組成的病歷質控管理小組，主要負責病區的病歷質量與病案安全等管理。病案室人員執行各種管理制度及相關措施到位，負責對病歷完整性的檢查以及病案管理、利用等工作。

二、完善醫院病案管理制度

我院在健全病案管理機構的同時，還逐步完善了醫院各項醫療規章制度和各項管理職責，把病案質量管理納入制度化的管理當中。規范了醫療質量和醫療安全核心制度，如首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等為病案形成過程提供規范與要求；完善病案質量管理相關的制度與職責，如病案質量管理委員會職責、病案室工作制度、病案人員工作職責、病案回收、保管制度、病案借閱制度、病案的復印制度等，使病案管理工作程序規范、制度完善，保障病案質量管理。

三、提高病歷內涵質量

（一）提高臨床醫師病歷書寫水平。認真貫徹執行《山東省醫療護理文書書寫規范》，要求各臨床科室組織醫護人員進行病歷書寫規范的學習，加強全院醫務人員重視病案質量的教育，重點是病案的內涵質量，使全院醫務人員充分認識病案書寫的重要性。病案是具有法律效力的文本，病歷內容必須客觀、真實、準確、及時、規范地進行完整記錄，這不但是對病人、對醫院負責，也是對自己負責。實踐證明：只有寫好病歷，才能成為一名好的臨床醫師，才能更好地防患于未然。對新進院醫師進行病歷書寫培訓，使之熟悉病歷的書寫質量要求，加強對醫療糾紛的防范意識，掌握病歷的排序、整理、裝訂、編碼、錄入、歸檔程序，認識到病案的重要性，以便在今后的臨床工作中盡可能少出現病歷缺陷。對進修、實習醫生進行強化病歷書寫規范講座。我們通過病歷檢查、病歷點評、病歷討論等形式，向臨床醫師宣傳病歷質量管理對提高醫療質量與醫院管理水平的重要意義。充分調動全院醫務人員的積極性，有效促進病歷質量管理工作的開展。

（二）提高臨床醫師的法律意識。隨著我國法制的不斷健全和完善，公民的法律意識在不斷提高。如要求法醫鑒定傷情、保險、通過司法機關追究醫療過失等，都需要醫院出示具有法律效力的醫療文獻資料。我院是精神疾病專科醫院，還肩負著精神傷殘鑒定工作。在出現醫療糾紛爭議時，醫患雙方都很注重客觀實效的病歷資料，而病歷質量的好壞是減少醫療糾紛的關鍵。這就需要臨床醫師在病歷書寫過程中，多進行醫患溝通，尊重病人的知情同意權。因此，病案管理就從傳統的管理上升到法制化管理，我院采取多種形式對醫務人員進行《執業醫師法》《醫療事故處理條例》《新處方管理辦法》等法律法規培訓，增強臨床醫師的法治觀念，從法律角度認識病案，在病歷的書寫過程中注入法律意識，提高病歷書寫質量。

（三）加強臨床醫生的“三基三嚴”訓練。通過提高臨床醫生基本理論、基本知識和基本技能、更新知識結構，及時掌握學術上最前沿理論和新技術，這對加強和提高病案質量也是很有力的措施。我院醫療質量管理委員會通過繼續醫學教育、相關專業知識培訓的方式豐富臨床醫師的專業理論知識；或聘請有經驗的專家教授進行學術交流的同時結合病案中經常發生的共性質量問題進行有的放矢的專題討論，以提高病案的內涵質量。為低年資醫務人員創造一個成長進步的環境，使他們盡快地把理論知識與臨床實踐有機結合，造就一批基礎理論知識扎實，臨床實踐經驗豐富的年輕醫療隊伍，來進一步提高病案內在質量。

四、成立病歷三級質量控制體系

住院病歷的三級質量控制體系是各醫院病案質控的重點，它包括：三級質量控制組織、質量控制標準、質量控制方法等。我院成立了院、科、病案室三級病歷質控系統，強化科室自查、病案室把關、院病案管理委員會監控的模式。找出病案質量問題的主要原因，按照相關病歷書寫要求進行整改。我院病案管理委員會每季度對各科室病案進行檢查，按照我院的病案質量評分要求進行評分，并在業務專題會議上公布評比結果，對查出的問題，醫院病案管理委員會督促相關科室、相關人員及時整改，整改結果及時反饋到醫務科；對病歷書寫質量好的科室、臨床醫師進行表彰獎勵，以促進醫務人員書寫高質量病歷的積極性。

五、建立數字化病案信息管理系統

為提高病案信息資源服務水平，我院在電子處方的基礎上，建立了醫院數字化信息管理網絡，實現了病案信息資源共享。病案室工作人員可以通過檢索，查閱出院病人情況，統計各科室未上交病案數量，通過醫院信息管理網絡公示欄在全院公示，督促醫務人員及時上繳出院病歷。同時，每位病人在住院期間的各項資料：姓名、性別、年齡、家庭住址、住院號、入院日期、出院日期、診斷、治愈情況、用藥情況、疾病編碼等也在相應的檢索里出現，提高了病案室工作人員的工作效率，同時也方便了臨床醫務人員、科研人員對病歷的利用。

六、提高病案管理人員的素質

病案是科技檔案的分支，病案管理是集多門科學的綜合性學科，涉及到檔案學、臨床醫學、統計學、國際疾病分類、計算機等多種學科，是醫院管理的重要組成部分。近年來，培養高水平病案管理人才的呼聲越來越高，衛生行政部門也為專職病案管理人員提供了職稱晉升的條件，設立了專業技術崗位。高水平的病案管理人員能為醫院管理者提供指導醫院健康發展的信息與建議，對醫院健康發展起到良好的促進作用，我院在提高病案管理人員的業務素質上下大功夫，通過參加短期學習班、學術活動及自學等多種形式，使病案管理人員的業務不斷提高，以適應日益發展的病案管理要求，更好地為廣大患者服務。