公立醫院按病種收付費改革實例與思考

王憲秀 劉燕 孫永紅 趙明宏 李文進

摘要：穩步推進按病種收付費在醫療服務價格動態調整中起著重要作用，文章通過推行按病種收付費改革中臨沂市某三甲公立醫院的實際運行情況、存在的問題，并針對問題提出醫院方面的改進方法及對醫保部門的建議，以期為下一步推廣按病種收付費提供參考。

2015年10月12日中共中央、國務院印發了《關于推進價格機制改革的若干意見》，強調按照"總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位"原則，積極穩妥推進醫療服務價格改革，合理調整醫療服務價格，同步強化價格、醫保等相關政策銜接，確保醫療機構發展可持續、醫保基金可承受、群眾負擔不增加。2017年1月10日發改委還發布了《關于推進按病種收費工作的通知》，強調醫療服務實行按病種收費是推進醫療服務定價機制改革、建立多種形式并存定價方式的重要內容，是控制醫療費用不合理增長、減輕患者負擔的重要手段。

2016年7月起山東省臨沂市施行藥品零差率，破除“以藥養醫”，2018年1月1日臨沂市率先實施耗材零差率，價格調整與按病種收付費改革文件同時公布，作為價格動態調整機制的重要組成要素，研究按病種收付費改革實施案例對推動下一步改革有實際意義，我院在推行按病種收付費政策中探索出一套特色的收付費流程，區別于以往按項目收付費，逐步得到醫保與同行的認可，但實施過程中也存在一系列問題。

關鍵詞：公立醫院;按病種收費

1.推行辦法及路徑

1.1建立組織體系，理順管理職責

醫院制定了《臨沂市中心醫院推進按病種收費工作實施方案》，成立了按病種收付費工作領導小組及專家組，分管領導負責，并確定牽頭科室，明確各部門在實施工作中的職責，為按病種收費改革實施提供了組織保障。

1.2從調研做起，充分論證，穩步組織實施和有效推進按病種收付費工作

職能科室制定按病種收費路徑從臨床調研做起，以臨床路徑為抓手，由臨床科室結合用藥和衛生耗材定出按病種收費表單，以醫務部門為主，聯合醫療、護理、臨床藥學等專家組進行審核確認，確保按病種收費控制在合理范圍內，切實做到臨床路徑規范可行，病種費用可控。

1.3疏通按病種收付費信息化流程，提高工作效率

通過程序嵌入身份自動識別和病種標準對應，制定出電子化按病種收付費流程，實現了程序根據病人身份自動處理賬務，按照病種收費標準定額打印發票。對醫保機構仍然按照項目傳輸信息。同時我院結算實行一站式服務，由工作人員進入報銷程序選擇按病種進行報銷，一站式完成按病種收付費工作。

1.4建立獎懲機制，推動工作開展

醫院制定了《臨沂市中心醫院按病種收費獎懲方案》，為不影響診療質量，獎懲方案避開結余提成，而是對推行的按病種收費病例按照DRGs分值核算賦值。由信息科負責建立病種監測報表，物價科定期對病種運行數據進行調取，根據文件要求對主診斷、主操作符合實施按病種收費的病例且費用在定額標準82%-定額標準區間的，均作為應納入按病種收費臨床路徑管理，對應納入而未納入的，給予住院DRGS績效考核標準的50%的處罰，完成工作量統計及績效分配后于院內網進行公示，以充分調動臨床科室實施按病種收付費工作積極性。

1.5加強宣傳培訓，保障按病種收費工作順利進行

組織專業人員培訓，在院內宣傳欄及院內網進行公示宣傳，為工作開展創造充分的輿論氛圍。我院按病種收付費工作強調時間、人員、內容和效果四落實，確保按病種收付費工作認識到位、組織到位、程序到位和準備到位，為推進該項工作順利運行提供了良好保障。

1.6嚴格貫徹落實醫保支付政策

根據基本醫療保險基金統籌支付能力，按照病種收費標準確定基本醫療保險統籌支付標準，醫保結算不設起付線，由個人和基本醫療保險統籌基金分擔。

按病種收費試行期間，對列入按病種收付費管理的病種費用的基本醫療保險基金支出額度，納入定點醫療機構年度總額控制管理。

嚴格執行退出機制。因合并癥、并發癥或患者病情較重、體質特殊等原因，導致實際發生醫療費用明顯偏離病種收費標準的病例，醫院可按規定程序退出按病種收費，仍按原收費方式結算，各病種退出率嚴格控制在15%以內。

2.我院按病種收付費工作實施效果

2.1切實減輕了群眾就醫負擔，增強了群眾對醫改工作的獲得感

截止2019年7月我院共開展實施按病種付費3491例，實施定額收費定額報銷，從收費角度，為病人結余費用480余萬元;從付費角度適當傾斜報銷政策，實際為病人多報銷57.6萬余元，真正做到了減輕患者就醫負擔。

2.2優化了醫院收入結構

通過實施按病種收付費，進一步降低了我院的藥占比、耗材比，藥占比由31.3%下降到28.07%，耗材占比由21.38%下降到19.17%，檢查比也由7.84%下降到7.03%。體現醫生價值的醫務性收入占比提高，進一步優化了我院的收入結構。

2.3有效降低了醫院運營成本

按病種收付費促進 我院進一步控制了成本費用，健全了成本核算體系。按病種收付費工作的實施，促使醫院主動查找成本控制點，重新審視檢查合理性，對耗材、藥品的使用在確保療效的前提下進行最大程度的壓縮，并盡可能地縮短住院天數，從而降低了經營成本。

2.4醫院社會效益顯著

我院按病種收付費工作開展效果較好，得到了群眾和業內同行的認可。其他地市級醫院及本市同級醫院前來學習交流。

3.存在的問題

3.1部分病種未考慮外傷報銷政策，導致按病種支付標準偏高，其中16個病種是外傷術后內固定物取出，涉及意外傷害的，按文件規定的居民基本醫保支付標準，與當前居民醫保報銷政策不一致問題。該部分報銷比例達到47%。外傷后內固定物取出按照臨沂市居民醫保報銷政策均按意外傷害報銷，鑒于意外傷害的報銷政策規定，患者需先自付40%后再納入醫保報銷，居民基本醫保報銷比例不到30%。因此納入按病種收付費的患者和未納入按病種收付費的患者報銷比例相差17%左右，造成政策的不平衡現象。一方面會引起群眾不滿意，另一方面也增加了醫保基金的支出，超支風險提高。

3.2臨床科室認為部分病種，不適宜開展按病種收付費，因此該部分病種在2018年未開展。如特發性血小板減少性紫癜-初治ITP （成人患者）變異大，精索靜脈高位結扎術（單側）術式淘汰等，胃十二指腸潰瘍穿孔—腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍修補術，適合穿孔時間較短，穿孔較小的病人，良性潰瘍穿孔術前難以確定診斷，穿孔大小無法確定，穿孔病人發病時間長，腹腔污染嚴重，腔鏡手術處理困難等問題，還有些病種存在診斷困難，病人入院之初無法明確診斷，影響進入單病種臨床路徑，等等原因不適宜開展按病種收付費。

3.3有部分病種價格確實較低、難以推行。如喉癌、急性單純性闌尾炎、輸卵管妊娠、前列腺癌等15個病種。

3.4目前按病種收付費流程系醫院自己開發，仍有部分科室對按病種收付費流程掌握不好，信息程序運用不夠熟練，導致科室按病種收付費工作開展少。

3.5患者對高品質醫療的需求日益增高導致按病種收付費工作推行存在困難。原來一些常規操作就能解決的問題，病人要求用更好的模式、更高級的手術、更好的藥物，比如自然分娩病人選擇無痛分娩、導樂分娩，很大程度上影響了按病種收付費工作的推行。

3.6部分病人及家屬不接受按病種收付費。盡管宣傳教育工作到位，但病人因認識程度不同或宗教信仰等因素，仍然無法接受，拒絕簽訂協議書。

4.相關思考及建議

4.1醫院方面

4.1.1進一步加強按病種收付費的宣教工作，加強對醫護人員的培訓，切實掌握按病種收付費政策措施。同時加大對患者及其家屬的宣傳教育，讓患者和其家屬能充分理解和接受按病種收付費工作。

4.1.2加強過程監管，醫務部門定期組織質控專家對按病種收付費實施情況進行檢查，規范醫務人員行為。

4.1.3關注臨床病人訴求，對開展過程中出現的按病種收付費投訴問題高度重視。以問題為導向，集中梳理，重點解決，使病人理解按病種收付費工作推行意義，進一步提高其獲得感。

4.1.4與臨床科室充分溝通，積極總結推行中的問題，協調信息部門、醫保部門、結算中心等科室聯合解決，尤其是能夠在程序中解決的問題盡量由程序實現，減少差錯發生及人力浪費。

4.1.5持續改進獎懲機制。對試運行一年以來的《臨沂市中心醫院按病種收付費獎懲方案》進行梳理修訂，使其真正起到激勵作用，督促按病種收付費工作的落實執行。

4.2對醫保部門的建議

4.2.1建議統一標準，按照居民醫保意外傷害政策重新測算涉及外傷的按病種支付標準。

4.2.2在制定按病種收付費費用時將高值耗材費用不計入總費用內，確定合理報銷區間，例如全髖人工關節置換術、全膝人工關節置換術，手術所需耗材設定固定數值，患者可按自已的實際需求選用耗材。

4.2.3建議經充分調研后，對確實不適宜開展按病種收付費的病種考慮暫不推行。

4.2.4根據國家政策要求適時調整按病種收付費總額費用。對于價格確實較低、難以推行的部分病種，予以適當調整。按病種收付費工作的實施旨在促進醫院控制成本，價格制定上仍需給醫院留一個合理的空間。定價工作要綜合考慮臨床醫師、患者需求、醫院成本、部分藥品和耗材價格上漲等因素，一個能夠合理補償醫療成本，能夠體現醫務人員勞務價值的價格是推行按病種收付費方式的基礎。

4.2.5落實醫療服務價格動態調整機制，當前病種收費定價仍然依托在項目收費基礎之上，因此建議及時調整偏低的醫務性收費價格。按照醫改要求，臨沂市率先執行藥品、耗材零差價，兩次價格調整僅是部分收費項目的價格補償性調整，從我院的數據來看，補償率僅達到69.44%，建議對醫療服務類的項目進行成本測算，進行結構性調整。兩次調整均未涉及除手術費外的治療項目，致使治療費用偏低。

4.2.6建議建立工作聯動機制。醫保款部門持續關注、及時解決按病種收付費工作過程中的問題。高度關注當前部分藥品價格過快上漲等情況。

按病種收付費方式在收費價格體系改革和付費方式改革中占據重要一席，是貫徹落實新醫改精神、大力推進公立醫院改革、解決群眾看病難看病貴的一項重要舉措，應加強醫院、醫保、醫藥部門聯動，在不斷總結前期工作經驗的基礎上，讓此項改革更加普及，切實發揮其在醫療服務價格動態調整中的積極作用，為推進醫改和醫保支付方式改革作出積極貢獻。

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