3.0T MRI與CT在評價術前新輔助放療或同步放化療對中晚期低位直腸癌療效中的應用價值

楊軍克，蒙以良，王運成

百色市人民醫院 a. 放射科；b. 放療科；c. 肛腸外科，廣西 百色 533000

引言

作為最為常見的消化道腫瘤，因生活水平不斷提高以及粗纖維食物攝入減少，直腸癌的發病率在逐年遞增。因直腸癌臨床特征不明顯，患者在就診時往往已處于晚期[1]。近些年來，主要采用術前新輔助放療或者同步放化療（Neoadjuvant Chemoradiotherapy，NACRT）來降低直腸癌的復發率，有效改善患者的生活質量，但是其長期生存率和遠處轉移率卻沒有得到顯著改善[2]。對于晚期直腸癌，歐美國家在多采用NACRT 術后行全直腸系膜切除術（Tatal Mesorectal Excision，TME）進行治療。手術治療前進行系統評估至關重要，目前多采用盆腔磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）來對中低位直腸癌的T 分期進行評估，文獻報道稱其準確率顯著高于多層螺旋CT（Multisliecs Helical CT，MSCT）[3]，但二者在NACRT后對直腸癌患者評估價值優劣尚未見有明確的報道。因此本研究選取中低位進展期直腸癌患者作為研究對象，然后分析對比MSCT 和MRI 在療效評估中應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016 年2 月至2018 年2 月在廣西百色市人民醫院就診的直腸癌患者作為研究對象。納入標準：① 經病理學活檢確診為進展期直腸癌；② 所有患者均在術前接受新輔助放療（盆腔照射，總劑量為50 Gy，分次劑量2 Gy，5周內分25 次完成）或者同步放化療（氟尿嘧啶聯合奧沙利鉑方案，2～3 個周期，或卡培他濱聯合奧沙利鉑方案，2 個周期）。結束后行TME 手術。排除標準：伴隨有嚴重的心腎疾病患者。共納入符合要求的患者182 例，其中男性患者100 例，女性患者82 例，年齡在30～78 歲，平均年齡為（57.81±4.89）歲。所有患者均簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準展開。按照隨機數字法則分為兩組，其中研究組90 例，男性患者48 例，女性患者42 例，年齡在30～78 歲，平均年齡為（57.92±4.69）歲，體重指數為（25.18±3.12）kg/m2，距齒狀線距離（4.98±1.32）cm，行直腸地位前切術的患者80 例，行腹會陰聯合直腸癌根治術患者10 例；對照組患者92 例，男性患者52 例，女性患者40 例，年齡在31～78 歲，平均年齡為（57.72±4.96）歲，體重指數為（25.21±3.19）kg/m2，距齒狀線距離（5.02±1.34）cm，行直腸地位前切術的患者81 例，行腹會陰聯合直腸癌根治術患者11 例；兩組患者基本資料經統計學分析無統計學意義（）。

1.2 方法

1.2.1 研究組采用MRI檢查

研究采用MagnetomVerio Time 3.0T 磁共振成像儀器（德國SIEMENS 公司）進行檢查，采用高壓注射器將造影劑Gd-DTPA 注入手背靜脈，劑量為0.1 mmol/kg，速率2 mL/s，行T1WI 增強掃描。掃描序列：T1WI、T2WI、DWI。

1.2.2 對照組采用MSCT檢查

采用GE lightspeed VCT 64 排螺旋CT 進行檢測，造影器為歐乃派克（300 mgI/mL）或優維顯（370 mgI/mL），肘前靜脈采用高壓注射器進行注射，速率：4.5 mL/s。

1.3 影像學指標

所有數據均上傳到醫生工作站，經后續處理閱片。由兩位腹部影像學醫師進行盲法閱片，結果由一名副主任醫師進行復核，當意見不一致時，經討論取得一致結果。

療效評估：采用美國癌癥研究制定的實體腫瘤評價標準（RESIST 1.1）[4]，即完全緩解（CR）：患者的所有病灶完全消失；部分緩解（PR）：目標病灶直徑總和≥30%；穩定（SD）：患者的病灶無明顯變化；進展（PD）：目標病灶總和增大＞20%。有效率=(CR+PR)/總例數×100%。

T和N分期采用國際抗癌聯盟制定的TNM分期標準[5]。淋巴結轉移標準：① 視野內最大強化淋巴結短徑＞5 mm；② 邊界模糊，形態不規則；③ 強化后不均勻。

環固切緣受累（Circumferential Resection Margin，CRM）的評價標準[6]：CRM 受累：腫瘤最外緣或直腸系膜內轉移淋巴結和CRM 距離≤1 mm，即為不受累。

NACRT 前后體積改變幅度計算公式：△V(%)=（V后-V前）/V前×100%。

1.4 統計學分析

文章數據采用SPSS 16.0 分析，計量資料采用t 檢驗，計數采用χ2檢驗，NACRT 前后T、N 分期以及CRM 受累，采用Wilcoxon’s 符號秩和檢驗，其與病理學參數評估采用Kappa 一致性檢驗，表示具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者NACRT后療效對比

研究組NACRT 后CR 患者8 例，PR 患者52 例，SD患者6 例，總有效率為73.33%，對照組NACRT 后CR患者7 例，PR 患者54 例，SD 患者6 例，總有效率為72.83%，兩組患者的總有效率經統計學分析無統計學意義（χ2=0.006，P=0.939）。研究組病理完全緩解患者占比為11.11%（10/90），而對照組為16.30%（15/92），經統計學分析差異無統計學意義（χ2=1.036，P=0.309）。

2.2 兩組患者NACRT前后T、N分期以及CRM受累比較

研究組在NACRT 前后T 分期、N 分期變化差異具有 統計學 意義（Z=5.291、6.071，）。對 照 組 在NACRT 前后T 分期、N 分期變化差異具有統計學意義（Z=6.913、7.429，）。而兩組在NACRT 前后CRM受累情況均無統計學意義（Z=1.124、2.113，），見表1。

表1 兩組患者NACRT前后T、N分期以及CRM受累比較（例）

2.3 兩組患者NACRT后影像學分期和病理分期比較

2.3.1 研究組NACRT后術后病理結果

研究組NACRT 后術后病理結果對照顯示T 分期的一致性結果較好，Kappa=0.552，其準確率為72.22%（65/90）；CRM 受累情況病理學結果之間一致性較好，Kappa=0.702，其準確率為91.11%（82/90）；而N 分期的一致性較差，Kappa=0.342，其準確率為53.33%（48/90）。

2.3.2 對照組NACRT后術后病理結果

對照組NACRT 后術后病理結果對照顯示T 分期的一致性結果較好，Kappa=0.514，其準確率為65.22%（60/92）；CRM 受累情況病理學結果之間一致性較好，Kappa=0.683，其準確率為90.22%（83/92）；而N 分期的一致性較差，Kappa=0.297，其準確率為43.48%（40/92），見表2。

表2 兩組患者NACRT后影像學分期和病理分期比較（例）

2.3.3 兩組患者檢測準確率對比

兩組患者T 分期、N 分期以及CRM 受累情況的準確率比較，無統計學意義（χ2=0.009、0.000、0.043，P 均＞0.05）。

3 結論

直腸癌發病率在我國惡性腫瘤中排第四，其死亡率較高，因此盡早檢查及早治療是降低其死亡率的關鍵[7-8]。MSCT 作為一種無創檢測方法，能夠清晰顯示腫瘤部位、范圍，對晚期直腸癌患者的分期意義重大。MRI 通過數字化模擬灰度，從而反映組織的信號強度，直腸及其膜組織能夠在對比劑增強的圖像上有更為清晰的界限，因此能夠更為準確的的判斷侵犯程度以及環周切緣是否受侵。然而因為直腸癌患者NACRT 后腫瘤會出現水腫、壞死以及纖維化，常規的影像學很難鑒別腫瘤邊界，本研究通過靜脈注射對比劑增強后基于RESIST 實體瘤診斷標準評估NACRT 的療效，結果顯示研究組和對照組的總有效率分別為73.33%和72.83%，組間比較無統計學意義，本研究結果和國外學者Neri 等[9]研究一致（其研究發現NACRT后瘤體縮小的有效率為75%）。在手術前，給予患者新輔助化療后，兩組患者的組織浸潤程度均明顯下降，文獻報道[10]稱在手術前對患者實施新輔助化療，瘤體縮小效果要優于在手術后實施新輔助化療，而本研究中兩組分期降低患者的人數無統計學意義，研究組病理完全緩解患者占比為11.11%，而對照組為16.30%（15/92），經統計學分析無統計學意義，目前文獻報道稱MRI 病理完全緩解患者占比在9%～38%[11]，可能是因為本研究納入患者數量較少。

研究組在T、N 分期中的準確率以及一致性均高于對照組，但不顯著，這可能是因為放化療之后，患者組織出現水腫、壞死以及纖維化，MRI 和CT 均不能準確地對腫瘤進行分期。兩組患者在影像學均表現過度分期，提示MSCT 和MRI 在化療后組織壞死、纖維化組織和正常組間的鑒別效果較差[12]，在T 分期上，與病理學結果對比，MSCT 和MRI一致性均較好，這可能是因為兩種方法的分辨率均較高，其中研究組的一致性要高于對照組。近些年來，越來越多的學者[13-14]將MRI 應用于直腸癌中低位進展期的評價，通過功能現象、彌散加權序列以及動態增強核磁為新輔助放化療后的再分期評價提供支持。本研究中兩組沒有出現明顯差異，可能是納入研究例數較少，下一步將繼續擴大樣本量。

近些年，越來越多的影像工作者為了提高淋巴結的陽性診斷率，開始采用淋巴結特異性造影劑，其中應用最多的是超順磁性氧化鐵（Ultrasmall Particles Of Iron Oxide，USPIO）[15-16]。文獻報道稱USPIO 常常用來作為鑒別良性和惡性腫瘤，稱96%的良性淋巴結在T2 加權像（T2* Weighred Image，T2*WI）上表現為均勻一致或中心性低信號，而對于出現惡性淋巴結的會表現高信號和偏心性高信號[17]。因T2W1 可以區分淋巴結管和血管，對磁化系數敏感，所以目前影像工作者常常將T2W1 和T2*W1 聯合起來，對直腸系膜淋巴結進行評估。目前在評估新輔助化療后淋巴結是否侵犯方面，還未有行之有效的方法，目前多是采用多種影像學手段相結合譬如MRI、淋巴結特異性顯影劑以及正電子發射計算機斷層現象等，從而大大提高了淋巴結診斷的準確性[18-19]。

綜上所述，本研究NACRT 可以明顯減小直腸癌患者腫瘤，并且降低分期，但目前尚未發現其對CRM 受侵情況的影響。NRI 和MSCT 能夠準確判斷浸潤程度，MRI 的Kappa 一致性略高于對照組，但差異無統計學意義。兩種影像學方法均能對直腸癌治療后的腫瘤侵犯成都進行評估，但是在評估淋巴結是否轉移還需進一步深入研究。