易誤診的嗜酸粒細胞胃腸炎1 例分析

李曉紅 宮宇澄 劉豫玥 趙興杰 王志斌

1.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院肝膽脾胃科，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院病理科，北京 100078

嗜酸粒細胞胃腸炎是一種發(fā)病率低，臨床少見的疾病。最近研究數(shù)據(jù)顯示，嗜酸粒細胞胃腸炎發(fā)病率為5.1/100 000[1]。患者年齡跨度從嬰兒到老年人。男性患者患病率略高于女性，兒童患病率高于成人。成人好發(fā)于30～50 歲。但由于該病誤診率較高，所以認為其發(fā)病率要比真實數(shù)據(jù)偏低[2]。

1 病例資料

患者，男，29 歲，主因“腹痛伴黏液膿血便1 個月余”于2017 年5 月10 日就診于北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院（以下簡稱“我院”）。患者1 個月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛伴黏液膿血便，量多每日6～7 次，痛時欲便，便后痛減，里急后重明顯，無發(fā)熱，于當?shù)卦\所行左氧氟沙星聯(lián)合替硝唑靜滴抗感染（具體不詳），治療后癥狀緩解不明顯，遂于外院行電子腸鏡檢查（未取病理）。電子腸鏡示：降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸黏膜可見充血、水腫、潰瘍、病變不連續(xù)，可見散在無蒂息肉樣增生，表面光滑，病變以乙狀結(jié)腸為甚；余所見結(jié)腸黏膜光滑，血管紋理清晰。結(jié)果示“潰瘍性結(jié)腸炎（急性期）；結(jié)腸多發(fā)息肉（山田Ⅱ型）”。予患者美沙拉嗪腸溶片1 g qid 口服治療，癥狀無緩解。故轉(zhuǎn)診我院。入院癥狀如前。否認藥物及食物過敏史。入院查體：全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，雙下肢無水腫。入院輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.51×109/L，中性粒細胞百分數(shù)46.7%，嗜酸粒細胞百分數(shù)20.3%，嗜酸粒細胞絕對值1.73×109/L。便常規(guī)：外觀血性黏液便，白細胞＞50/HP，紅細胞2～4/HP，潛血陽性。考慮嗜酸粒細胞胃腸炎的可能性。進一步完善輔助檢查，電子腸鏡：升結(jié)腸-橫結(jié)腸中段黏膜尚光滑，血管紋理清晰，散在小片狀充血；所見橫結(jié)腸近脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸黏膜可見廣泛的充血水腫，散在點片狀膿苔，以近直腸病變尤甚（圖1A）。病理示：升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸中段、橫結(jié)腸近脾曲、降結(jié)腸、直腸病理符合結(jié)腸黏膜組織急性及慢性炎癥，間質(zhì)較多嗜酸粒細胞浸潤，部分上皮有增生（圖1B）。考慮為嗜酸粒細胞結(jié)腸炎，經(jīng)甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg 靜脈滴注3 d 治療后癥狀迅速緩解。外周血嗜酸粒細胞比例下降（嗜酸粒細胞百分數(shù)10.8%，嗜酸粒細胞絕對值1.3×109/L），出院繼續(xù)口服用藥，口服甲潑尼龍片40 mg，每7 天減2 mg，直至停藥。患者出院后隨訪1 年，并于1 年后復查電子腸鏡，患者已痊愈（圖1C）。

圖1 直腸段腸鏡和病理表現(xiàn)

2 討論

嗜酸粒細胞胃腸炎是一種罕見的原發(fā)性嗜酸細胞性胃腸道疾病，病因不明，其特點是腸黏膜組織學檢查中存在嚴重的嗜酸粒細胞浸潤，可引起一系列多變的非特異性的胃腸道癥狀。根據(jù)浸潤位置可分為嗜酸粒細胞胃炎、嗜酸粒細胞腸炎（包括回腸炎）。

嗜酸粒細胞胃腸炎的生理病理機制迄今尚未明確，目前國際較為認可的是超敏反應機制。認為過敏是導致嗜酸粒細胞胃腸炎患者嗜酸粒細胞浸潤的誘因。約50%的患者有過敏性疾病，包括哮喘、過敏性鼻炎、花粉癥、異位性皮炎、濕疹、蕁麻疹、食物過敏或藥物過敏史。這些發(fā)現(xiàn)提示超敏反應在發(fā)病機制中起重要作用。然而，在嗜酸粒細胞胃腸炎患者中識別特定的過敏原是非常罕見的[3-4]。有研究顯示，在嗜酸粒細胞胃腸炎兒童的血清中發(fā)現(xiàn)胸腺基質(zhì)淋巴細胞生成素、白細胞介素（IL）-33 及CD40 水平升高[5-7]。三者均是過敏性疾病的關鍵細胞因子。

嗜酸粒細胞胃腸炎在臨床診斷方面沒有“金標準”，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、病理檢查等綜合分析。其診斷主要有3 個標準：①有胃腸道癥狀；②嗜酸粒細胞浸潤在消化道一個或多個區(qū)域的組織學證據(jù)（嗜酸粒細胞浸潤≥20 個/HP）；③排除組織嗜酸粒細胞增多的其他原因，如嗜酸細胞增多綜合征、寄生蟲感染、炎癥性腸病、藥物反應等。由于，嗜酸粒細胞在胃腸道不同解剖位置數(shù)量不同，并且不同地域人群胃腸道中的嗜酸粒細胞數(shù)量也各不相同，故目前嗜酸粒細胞胃腸炎患者胃腸道嗜酸粒細胞浸潤數(shù)量沒有唯一的標準[8-9]。一些研究認為，組織學診斷嗜酸粒細胞胃炎需要在至少5 個鏡頭內(nèi)嗜酸粒細胞浸潤≥30 個/HP，或至少3 個鏡頭內(nèi)嗜酸粒細胞浸潤≥70 個/HP[8，10-11]，診斷嗜酸粒細胞腸炎和結(jié)腸炎則認為是正常嗜酸粒細胞計數(shù)最大值的倍數(shù)。如回腸嗜酸粒細胞浸潤為≥2×28 個/HP 或56 個/HP[12]。對高度懷疑的嗜酸粒細胞胃腸炎，應重視多點病理活檢。值得注意的是，由于該病分為彌漫型和局限型，一些患者多部位活檢未見嗜酸粒細胞浸潤，也不能排除該病[13-14]。

關于嗜酸粒細胞胃腸炎的治療，內(nèi)科方面主要包括飲食治療和藥物治療。飲食治療方案的確定需要以嗜酸粒細胞胃腸炎患者的過敏原檢測結(jié)果為基礎。先為患者測定過敏原，根據(jù)結(jié)果制訂飲食方案，應用目標限定飲食，如果過敏物較多或沒能檢驗出，則需要根據(jù)經(jīng)驗限定飲食。在藥物方面，糖皮質(zhì)激素是目前臨床上治療嗜酸粒細胞胃腸炎的推薦藥物，其主要通過誘導嗜酸粒細胞的死亡和趨化來改善癥狀。本例患者便是經(jīng)甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注后癥狀迅速緩解。

患者一開始被誤診為潰瘍性結(jié)腸炎。潰瘍性結(jié)腸炎是一種以結(jié)腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘攸c的慢性非特異性腸道炎癥疾病。潰瘍性結(jié)腸炎診斷與嗜酸粒細胞胃腸炎相同，亦缺乏“金標準”，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學檢查、內(nèi)鏡檢查和組織病理學表現(xiàn)進行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎上進行診斷。潰瘍性結(jié)腸炎臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀，病程多在4～6 周。可有皮膚、黏膜、關節(jié)、眼、肝膽等腸外表現(xiàn)。該患者具有腹痛伴黏液膿血便、里急后重的胃腸道表現(xiàn)，一開始未進行病理檢查，所以極易將兩種疾病混淆，繼而影響后續(xù)治療。

通過復習文獻，我們發(fā)現(xiàn)兩種疾病在病理檢查上存在一定差異：嗜酸粒細胞胃腸炎的病理以僅有嗜酸粒細胞浸潤或伴有少量其他炎細胞浸潤為特點，嗜酸粒細胞主要出現(xiàn)在黏膜下層，有時平滑肌中也可以看到密集浸潤，病變區(qū)小血管增生，內(nèi)皮細胞腫脹；結(jié)腸黏膜組織結(jié)構基本正常，未見明顯結(jié)構異常[11]。潰瘍性結(jié)腸炎在活動期、靜止期鏡下表現(xiàn)各有特點。處于活動期，潰瘍性結(jié)腸炎病變主要累及黏膜和黏膜下層，黏膜層中性粒細胞、淋巴細胞、嗜酸粒細胞浸潤，黏膜基底部淋巴細胞增多[12]。隱窩基底部漿細胞增多被認為是潰瘍性結(jié)腸炎最早的光學顯微鏡下特征，且預測價值高[13]。因中性粒細胞浸潤形成了廣泛的隱窩炎及隱窩膿腫。持續(xù)性的潰瘍性結(jié)腸炎則會出現(xiàn)隱窩結(jié)構改變[14]。隱窩數(shù)量、形狀、大小結(jié)構改變是潰瘍性結(jié)腸炎的主要病理特點，結(jié)構改變包括隱窩分支、扭曲、萎縮和黏膜表面的不規(guī)則[15-16]，除了以上的炎癥浸潤、隱窩結(jié)構改變以外，潰瘍性結(jié)腸炎活動期的病理特點還包括腺上皮黏液分泌減少，潘氏細胞化生為主的上皮細胞異常[17-18]。靜止期黏膜浸潤炎癥細胞減少，隱窩結(jié)構紊亂，上皮再生。表現(xiàn)為隱窩分支，扭曲，腺體萎縮，黏膜表面不規(guī)則；黏膜肌層增厚，與腺體外緣距離增加[19-22]。

總之，嗜酸粒細胞胃腸炎發(fā)病率低，臨床少見，臨床表現(xiàn)復雜多樣，無特征性，極易發(fā)生誤診漏診。因此臨床上醫(yī)師需要深入對本病的認識，盡早發(fā)現(xiàn)和診斷，而消化內(nèi)鏡檢查時在可疑病變處取活檢送病理對于明確診斷至關重要[21]。