老年體外循環(huán)心臟手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)因素分析

岳 琴 鄔曉臣 王 艦 丁 盛 辛 梅 張近寶

解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管外科，四川成都 610083

體外循環(huán)（CPB）下心內(nèi)直視手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[1-2]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加的重要原因[3-4]。老年患者是POCD 的高發(fā)人群，CPB 術(shù)后POCD 的發(fā)生與多種因素有關(guān)[5-6]，而針對(duì)老年CPB 下心臟手術(shù)患者的專題性研究十分缺乏，難以為臨床工作提供依據(jù)。基于這一現(xiàn)況，本文針對(duì)老年CPB 下心臟手術(shù)患者POCD 的相關(guān)因素進(jìn)行了回顧性分析。特報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年3 月～2019 年3 月在解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心臟外科行CPB 下心臟瓣膜手術(shù)的206 例患者，年齡＞60 歲。其中男141 例，女65 例，年齡61～78 歲，平均（69.53±2.32）歲。根據(jù)國際POCD 研究組制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]對(duì)納入患者POCD 發(fā)生情況進(jìn)行診斷，并分為POCD 組（58 例）和非POCD 組（148 例）。

1.2 方法

所有患者均采用丙泊酚（英國阿斯利康有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：A20100646）、咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：A10980 025）、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：A20054171）、維庫溴銨（浙江仙鋸制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：A19991172）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)中心靜脈給予麻醉維持藥物，阻斷主動(dòng)脈于CPB 下行心臟瓣膜手術(shù)，CPB灌注流量設(shè)定為2.2～2.8 L/（min·m2），靜脈血氧飽和度維持在＞75%水平。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組年齡、性別構(gòu)成、體重指數(shù)、受教育年限、合并癥、術(shù)前簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分、術(shù)前蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分、CPB 時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中最低血紅蛋白水平、輸入紅細(xì)胞情況、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）時(shí)間情況等，并分析POCD 發(fā)生的相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。多因素分析采用Logistic 多元回歸分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)因素比較

POCD 組患者年齡、受教育年限、CPB 時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后住ICU 時(shí)間與非POCD 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 老年CPB 下心臟手術(shù)患者POCD 發(fā)生的多因素分析

將受教育年限（＜6 年=1，≥6 年=0）、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間（≥72 h=1，＜72 h=0）賦值。結(jié)果顯示，年齡、受教育年限、CPB 時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間是老年CPB 下心臟手術(shù)患者POCD 發(fā)生的影響因素（P ＜0.05）。見表2。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和材料技術(shù)的不斷更新，心臟外科適應(yīng)證在不斷的擴(kuò)大，心臟手術(shù)患者的年齡也在不斷變化，從幾個(gè)月的嬰幼兒甚至新生兒，到70 歲以上的老年人均不再是影響體外循環(huán)手術(shù)的難題了。然而，這個(gè)變化也對(duì)我們心臟外科術(shù)后的重癥監(jiān)護(hù)也提出了較大調(diào)整，尤其是與心臟體外循環(huán)手術(shù)密切相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

表1 兩組患者相關(guān)因素比較（例）

表2 老年CPB 下心臟手術(shù)患者POCD 相關(guān)因素Logistic 回歸分析

神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥是心臟體外循環(huán)術(shù)后發(fā)生率較高的一種，臨床可表現(xiàn)為較輕的譫妄，甚至是影響到生命危險(xiǎn)的腦梗死或者腦出血。有研究表明[8-9]，體外循環(huán)POCD 臨床發(fā)病率為30%～80%。POCD 將對(duì)患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后ICU 住院時(shí)間、患者康復(fù)質(zhì)量等有較大影響。一些學(xué)者針對(duì)老年P(guān)OCD 進(jìn)行了大量研究[8-10]，但結(jié)果差異性較大，特別是針對(duì)不同手術(shù)類型的結(jié)果[11-13]。近年來，有學(xué)者對(duì)非CPB 下冠脈搭橋術(shù)患者POCD 相關(guān)因素進(jìn)行了分析[14]，而對(duì)CPB下心臟手術(shù)患者POCD 的相關(guān)因素探討則鮮有報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中CPB 和主動(dòng)脈阻斷的時(shí)間是影響POCD 風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素，可能是因?yàn)閮身?xiàng)手術(shù)操作與患者術(shù)中腦部血氧水平密切相關(guān)。在相關(guān)研究中[15-16]報(bào)道了CPB 下心臟手術(shù)的術(shù)中局部腦氧飽和度與POCD 密切相關(guān)。因此，盡量控制CPB 和主動(dòng)脈阻斷的應(yīng)用時(shí)間從而改善術(shù)中患者的腦組織氧合水平，對(duì)于減少POCD 的發(fā)生可能具有積極的意義。同時(shí)還要優(yōu)化CPB 手術(shù)中的麻醉管理，有報(bào)道稱[17-22]，應(yīng)用丙泊酚、右美托咪定進(jìn)行復(fù)合麻醉有利于降低POCD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。總之，只有全面識(shí)別POCD 的相關(guān)因素及危險(xiǎn)程度，綜合性地采用多種干預(yù)措施，才能達(dá)到有效減少POCD 發(fā)生的效果。