老年患者腹腔鏡輔助下低位直腸癌前切術中保留左結腸動脈的臨床研究

王 晛 甄亞男 王春喜 宋 舟 王玲的 徐忠法

1.濟南大學山東省醫學科學院醫學與生命科學學院，山東濟南 250022；2.山東省醫學科學院附屬醫院普通外科，山東濟南 250031；3.解放軍總醫院普通外科，北京 100853

直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一。目 前，直腸癌的發病率及死亡率均呈現明顯的上升趨勢，嚴重影響居民的身體健康，威脅居民的生命安全[1]。根據病變位置距離肛緣的距離不同，直腸癌可分為高位直腸癌、中位直腸癌和低位直腸癌。其中，病變位置距離肛緣不足5 cm 或距肛直腸線不足3 cm 者稱為低位直腸癌。因低位直腸癌特殊的解剖位置以及解剖結構，增加了其治療難度。截至目前，直腸癌前切術是直腸癌最常用的治療方式。且近年隨著微創時代的開創，在腹腔鏡下進行直腸癌前切術已廣泛應用于胃腸外科手術中，并成為許多病種的首選術式[2-3]。有研究[4]顯示，對于低位直腸癌患者而言，使用腹腔鏡技術不但創傷小、疼痛輕、出血少，并且可以降低因病變位置低、骨盆空間小所造成的手術操作難度。近年來，腹腔鏡直腸癌前切術已日趨規范、成熟，其療效以及安全性已被證實[5]。但是，專家們在手術中對腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）的處理方式上仍存在爭議，爭論的焦點主要在于是否應該保留左結腸動脈（left colic artery，LCA）[6]。目前，根據是否保留LCA，腹腔鏡下結扎IMA 的方式主要有兩種：一是高位結扎，即不保留LCA，在腹主動脈發出IMA 的1～2 cm 處結扎血管；二是低位結扎，即保留LCA，在發出LCA 后遠端低位結扎IMA[7]。通常認為，保留LCA能夠改善患者近端腸管的血運，但同時可能會增加吻合口的張力，影響IMA 根部淋巴結清掃的徹底性；不保留LCA 在一定程度上能夠實現淋巴結的徹底清掃，然而或許會對吻合口的血運產生影響，從而使吻合口瘺的發生率增加。但對于這兩種手術方式臨床效果的優良比較至今未能達成共識。在此基礎上，本研究回顧性分析了在解放軍總醫院（以下簡稱“我院”）普外科進行腹腔鏡下低位直腸癌前切術的老年患者的臨床資料，旨在全面探討腹腔鏡下低位直腸癌前切術中保留LCA 對于老年患者的臨床意義及應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2016 年1 月～2018 年1 月我院收治的進行腹腔鏡低位直腸癌前切術的老年患者（≥60 歲）作為研究對象，共79 例。通過查閱臨床診療記錄，將術中保留LCA 的患者作為觀察組，不保留LCA 的患者作為對照組。觀察組共32 例，其中男20 例，女12 例；平均年齡為（67.37±9.57）歲；平均腫瘤長徑（4.24±0.53）cm；平均腫瘤與肛緣距離（4.01±0.52）cm；術后病理學分期為Ⅰ期2 例，Ⅱ期19 例，Ⅲ期11 例。對照組共47 例，其中男29 例，女18 例；平均年齡為（66.48±10.10）歲；平均腫瘤長徑（4.16±0.59）cm；平均腫瘤與肛緣距離（3.87±0.55）cm；術后病理學分期為Ⅰ期3 例，Ⅱ期26 例，Ⅲ期18 例。兩組患者性別、年齡、腫瘤長徑、病理學分期等基礎資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 納入標準

①術前經影像學、病理學檢查確診為低位直腸癌；②于我院進行高位或低位結扎IMA 直腸癌根治術，常規清掃淋巴結；③住院治療前后半年患者無腹部手術、藥物過敏史；④臨床資料完整。

1.3 排除標準

①直腸癌復發者；②出現腹腔大面積種植轉移或遠處臟器轉移的者；③因術中腹腔鏡手術難度大，需要開腹手術治療者；④有嚴重肝、腎功能損傷者；⑤合并其他系統嚴重疾病者。

1.4 手術方法

常規消毒、鋪巾、氣管插管、全身麻醉。取頭低腳高截石位，在臍上緣放置10 mm 套管，建立CO2人工氣腹作為腹腔鏡觀察孔，主操作孔位于右髂前上棘內2 橫指處，輔助操作孔位于右鎖骨中線與臍平面連線中點處，助手操作孔位于左髂前上棘與臍連線中點及恥骨聯合上2 橫指處。首先進鏡探查患者腹腔，確定腫瘤位置，查看腫瘤是否侵犯漿膜及有無遠處轉移。觀察組：中央入路切開右直腸旁溝，尋找并進入左側Toldt 間隙，游離乙狀結腸系膜，向上直至IMA 根部，解剖患者IMA，清掃淋巴結，接著沿患者IMA 將LCA顯露，并清掃淋巴結，于LCA 分叉下1 cm 處進行結扎，保留患者LCA。之后，按照全直腸系膜切除術原則游離直腸、系膜，完成腫瘤切除。對照組：不保留LCA，手術過程中直接在IMA 根部上5 cm 處結扎、切斷動脈。其他手術步驟及方法與觀察組相同。

1.5 觀察指標

①術中指標：包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、IMA 根部淋巴結清掃數目。②術后指標：包括切口感染、腸梗阻、吻合口出血、吻合口瘺、游離脾曲、復發率及轉移率（隨訪時間截至2019 年3 月，隨訪時間14～24 個月，中位隨訪時間為18 個月）。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較

觀察組與對照組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、IMA 根部淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中情況比較（）

表1 兩組患者術中情況比較（）

注：IMA：腸系膜下動脈

2.2 兩組患者術后情況比較

兩組切口感染、腸梗阻、復發率、轉移率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；兩組吻合口出血、吻合口瘺、游離脾曲發生率比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

3 討論

20 世紀80 年代末，Heald 和Ruall 共同提出了全系膜切除理念，即直腸癌根治術。隨著現代醫學的快速發展，直腸癌前切術越來越趨于規范與成熟，在臨床上得到了廣泛使用，使直腸癌患者5 年生存率得到了大幅度提升。特別是近年隨著微創技術的出現及快速發展，腹腔鏡輔助下的直腸癌前切術又進一步為直腸癌患者帶來了福音。大量研究[8-13]顯示，腹腔鏡手術不僅能夠取得跟傳統開腹手術同樣的治療效果，并且能夠明顯減輕患者痛苦，大大減少術中出血量，縮短住院時間，節省醫療資源。所以腹腔鏡直腸癌前切術已成為目前治療直腸癌的主要手術方式。

表2 兩組患者術后情況比較[例（%）]

直腸癌根治術中對IMA 的傳統處理方式是在IMA根部進行結扎切斷，即高位結扎。該術式操作簡便，術后患者LCA 的主干被完全切除，僅保留LCA 的上下分支及結腸腸緣血管弓，可完成對淋巴結的徹底清理[14]。但在解剖學上結腸動脈各分支之間并不是完全吻合的，結腸的直接血供主要來源于邊緣動脈弓。因此，高位結扎IMA 后，會對LCA 終末支所支配的降結腸遠端、乙狀結腸血運循環造成影響，繼而可能會造成邊緣動脈弓的供血不足，從而引起術后吻合口缺血。因此，保留LCA 有助于保證吻合口血供、降低吻合口瘺的發生率[15-19]。然而，目前腹腔鏡下直腸癌根治術中對IMA 的結扎部位及IMA 周圍淋巴結清掃方式仍存在爭議。尚有部分專家認為，根部高位結扎IMA，即不保留LCA 有利于淋巴結的徹底清掃，能夠滿足腫瘤根治性的治療原則[20]。

手術時間、術中出血量是反映手術難度、安全性的重要指標。有研究結果顯示，保留LCA 組的手術時間要長于不保留LCA 組，且出血量也較多，并認為可能與腹腔鏡學習曲線相關。保留LCA 需要更多分離、裸化血管的操作，客觀上增加了手術難度，延長了手術時間[14]。但是，本研究結果提示，盡管在術中保留LCA 對IMA 的處理稍微復雜了一些，但因這種方式保留了患者近端腸管血運，不需要游離結腸脾曲以及預防性造瘺，所以在手術時間、手術出血量上，兩種手術方式并沒有呈現出顯著差異。這說明在腹腔鏡輔助下進行保留LCA 低位直腸癌的前切除術愈發成熟，并不會額外耗費過多的手術時間以及增加術中出血量。IMA 根部區域的淋巴結是否發生轉移是判斷患者預后的重要指標。本研究未發現兩組在淋巴結清掃數目、IMA 根部淋巴結清掃數目上存在差異。從術后情況比較來看，只有對照組1 例患者出現了切口感染，觀察組和對照組均只有1 例患者出現了腸梗阻，說明采取這兩種手術方式治療直腸癌患者導致出現合并癥的機會是基本相當的，出現合并癥的概率都較小。

隨著對腹腔鏡下直腸癌前切術研究的逐漸深入，術后并發癥的出現引起了專家們的重視，其中以吻合口瘺最為常見。相關報道顯示，術后吻合口瘺的發生率為0.5%～30.0%[21]。吻合口瘺是影響直腸癌患者預后的獨立危險因素，尤其對于中低位直腸癌患者而言，吻合口瘺會使患者的死亡率增加[22]。目前一般認為，吻合口瘺的發生率會受到多種因素的影響，比如吻合口張力、腫瘤位置、腫瘤分期，尤其與吻合口血供情況及張力情況密切相關[23]，而后者又是由手術操作方式、吻合技術決定的。所以，在消除其他高危因素的影響后，采取適當的手術方式更好地保證結腸各部分的血供，對于預防吻合口缺血、降低術后吻合口漏的發生率意義重大[24]。本研究納入的研究對象全部為≥60 歲的老年患者，有研究[25]顯示，對于合并血管病變的老年患者，在直腸癌前切術中如果不保留LCA 會加重吻合口血流不足，導致出現吻合口瘺的概率更大。本研究的分析結果與上述觀點一致，即保留LCA 降低了吻合口出血、吻合口瘺、游離脾曲的發生率。這提示保留LCA 的腹腔鏡直腸癌前切術可降低老年患者吻合口瘺、游離脾曲的發生率。這可能與保留LCA 可以為吻合口提供更多血供有關。但是，也有學者認為，即使高位結扎IMA，結腸中的邊緣支也基本能夠滿足吻合口的血供要求，保留LCA 即低位結扎IMA 與術后吻合口瘺發生率的降低并無直接聯系[26-29]。所以吻合口瘺的發生可能同時與其他因素有關，這需要以后進行進一步的深入研究。最后，本研究顯示兩組的復發率和轉移率差異無統計學意義（P >0.05），說明保留LCA 不會增加老年直腸癌患者的復發率及轉移率。當然，因本研究病例數較少且隨訪時間有限，術后的遠期預后效果在以后的研究中還需要進一步的加以考證。

綜上所述，本研究提示，在老年患者腹腔鏡低位直腸癌前切術中，保留LCA 不會增加手術時間及手術風險，但可能會降低吻合口出血、吻合口瘺、游離脾曲的發生率，是一種安全有效的手術方法，值得臨床推廣應用。