醫療保險基金財務管理中的常見問題與對策

武綿徐

摘要：隨著我國經濟的發展和人民生活水平的不斷提高，老百姓對身體健康越來越重視，黨和政府也一直高度重視醫療保險的改革。2017年底財政部、人社部、衛計委聯合頒布了新的社會保險基金財務制度，規范醫保基金財務管理。2018年以來各級政府陸續組建了醫療保險的主管部門，并不斷加大對醫保基金的投入。但是在醫保基金的財務管理方面還存在一些不足，比如，醫保基金的財務監督、支付方式、保值增值、財務人員職業道德和業務能力等方面還有待完善。

關鍵詞：醫療保險基金 ? 財務管理

一、加強醫保基金財務管理的意義

基本醫保作為我國社會保險中重要的險種之一，是由個人、企業及財政投入等方式匯集之后形成的一種基金。其不以營利為目標，而是在參保人面臨醫療問題時，幫助參保人員渡過難關。因此加強醫保基金監管，可以保證人們生活品質和水平。醫保基金財務管理包含了諸多管理工作，例如基金收入、基金支出、基金結余等，通過構建完善的管理體系，加強財務管理，可以保證醫保基金更好的給社會群眾提供醫療服務。

二、醫保基金財務管理中的常見問題

（一）異地即時結報占比不高，基金的財務監督職能弱化

目前我國醫保的異地即時結報的整體程度不高，醫保部門業務主要集中在異地零星醫療報銷材料審核上，醫保財務部門也忙于應付基金的日常的收款、付款、會計記賬、報表填報等核算工作，沒有精力對醫保基金運行情況進行詳細分析、監管，使會計監督的職能嚴重弱化。

（二）醫保基金的收支平衡壓力加大，支付方式有待進一步完善

隨著我國醫療保障水平的不斷提升，建立了覆蓋全民的基本醫療保障體系，滿足了廣大參保人員的基本醫療需求，但是隨著老百姓對身體健康越來越重視，用于醫療的開支也逐年增長。在按項目付費的醫保基金支付方式前提下，部分醫療機構為增加醫療收入，進行掛床住院、分解住院、小病大治住院、虛構檢查等違規診療行為，導致住院人次、次均費用不合理增長，醫保基金的收支平衡壓力在不斷加大，甚至出現部分統籌地區當年醫保基金收不抵支困境。

（三）醫保基金的保值增值現狀

目前我國實現了覆蓋職工醫保和居民醫保的全民基本醫療保障體系，醫保基金的規模也在迅速增長，醫保基金收入也呈現快速增長的趨勢。2018年醫保參保人數突破13億人，當年基金收入超2萬億元，累計結余高達2.3萬億元。2013年前醫保基金基本上以活期的形式存放銀行，2013年以后各地陸續加強了醫保基金保值增值工作，但保值增值的主要方式是活期存款執行優惠利率和轉存定期存款，醫保基金收益遠低于cpi上漲幅度，不能有效的滿足保值增值的要求。

（四）醫保財務人員職業道德及業務能力有待提升

1.財務人員職業道德有待加強。醫保基金財務人員思想理念以及工作意識薄弱是醫保財務管理中存在的重要問題。醫療保險所涉及的險種較多，基金的收支規模較大，財務工作比較繁瑣，這些都對財務人員職業道德水平提出了較高的要求。然而有部分財務人員缺乏愛崗敬業的工作精神，對本職工作積極性不高。更有極少數財務人員存在拜金主義、享樂主義等錯誤思想，和醫院醫保相關人員相互勾結，通過開具陰陽票據，侵吞醫保資金，走上了違法犯罪的道路。

2.業務能力有待提升。各地對醫保基金財務人員培訓的重要性認識不足，沒有開展或很少開展相關業務培訓，一定程度上制約了醫保基金財務管理的水平。 2017年新頒布的《社會保險基金財務制度》進一步規范了社保基金財務管理行為，給醫保基金財務管理工作的實施起到了政策指導作用，但新頒布的社保基金財務制度政策性強，醫保部門財務人員參差不齊，業務能力存在一定的差異，對社保基金財務制度掌握和理解能力存在一定的偏差，導致新的財務制度執行效力弱化。

三、加強醫保基金財務管理的優化對策

（一）加快推進全國異地就醫直接結算，強化基金財務監管

實施異地就醫直接結算不僅極大程度的方便患者，也能減輕醫保部門的工作壓力，使其抽出更多精力加強對基金財務監管。但是目前我國醫保的異地即時結報的整體程度還亟待提高，一方面需要加強異地就醫政策宣傳，比如醫保部門可以通過印發宣傳單、短信平臺、網站等形式加大異地結算的宣傳;鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療機構也可以通過公示欄加強異地就醫結算的宣傳。另一方面需要減少結算中間環節，方便異地就醫直接結算，比如異地直接結算只需辦理相關的備案程序，并完善網絡備案，減少患者來回奔波。

（二）完善醫保基金支付方式，控制醫療費用的不合理上漲

按項目付費目前仍然是我國醫保支付的主要方式之一，該種模式的弊端是醫院提供的醫療項目越多，醫療機構的收入就越多，導致部分醫療機構為增加醫療收入，進行掛床住院、分解住院、小病大治住院、虛構檢查等違規診療行為，造成過渡醫療，增加醫保基金支付的壓力。各地需完善醫保基金支付方式，通過實施按人頭總額預算、按病種付費、按床日付費等多元復合式醫保付費方式，降低按項目付費占比，控制醫療費用的不合理增長，使醫保基金健康平穩運行。

（三）加強醫保基金的保值增值，實現基金收益最大化

管理運營好醫保基金是黨和政府賦予財政和醫保部門的一項重要使命，2017年底頒布的新的社會保險基金財務制度第四十九條已明確了社保基金活期存款執行優惠利率，按月或季度制定購買國債和轉存定期存款計劃。但仍然需要在保證基金安全性、流動性的前提下，擴大基金投資渠道，提高基金的保值增值能力，比如通過公開招標，確定醫保基金開戶銀行;根據基金累計結余高的特點，投資到風險小、資金需求量大、在建期長、回報率高的關系國計民生的基礎建設項目;統籌地區政府與省級社保基金中心簽訂保值增值委托協議。只有多渠道多樣化投資，才能有效的滿足保值增值的要求。

（四）加強對財務人員的培訓，提高職業道德，提升綜合業務素質

1.提高財務人員職業道德水平，防范財務舞弊的風險。提高財務人員的整體素質是提高職業道德有效的方法，首先在財務人員選聘上應注重道德水平;其次平時應加強對財務人員職業道德方面的培訓，培養遵紀守法、不貪便宜的道德情操;再次應定期或不定期開展對財務人員檢查和考核，建立重要崗位輪崗制度和定期強制休假制度。

2.提升財務人員的綜合業務素質，提高基金財務監督管理水平。醫保部門應高度重視對財務人員業務知識的培訓，特別是針對新的基金財務制度的培訓，提高財務人員對醫保基金監督管理的水平。醫保基金的會計核算工作是項基礎工作，處理方式差別不大，而財務監督則需要對基金收入波動因素、基金支出結構合理化、影響基金安全因素等情況進行分析，需要財務人員在財務、計算機、醫保、統計等方面具備較高的業務水平。因此應加強對財務人員的業務培訓，建立一支專業知識水平高、綜合業務素質強的復合型基金會計隊伍，加強對基金預決算、基金運行情況分析、基金監督考核等方面工作，以規避、防范基金運行過程中存在的風險，有效的保障醫保基金有序、安全、平穩的運行。

四、結束語

總而言之，醫保基金作為給社會群眾提供醫保服務而創建的，其可以保證改善民生，有效提升人們生活水平和品質。然而結合當前醫保基金財務管理情況來說，往往會存在一些問題，需要得到有關部門的高度重視，怎樣才能將這些問題進行全面處理，讓醫保基金財務管理工作有序進行，是當前有關部門重點思考的問題。醫保部門需要加大對醫保基金財務管理執行情況的監管和把控，構建完善的管理體系，給群眾提供良好的醫療保險服務，真正將國家實施醫療保險的目標順利落實，給我國醫療保險事業健康發展提供支持。

參考文獻：

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[3]社會保險基金財務制度財社[2018]1136號.

[4]關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見.國辦發〔2017〕55號.

（作者供職于安徽省明光市醫療保障基金管理中心，會計師）