有限軟組織手術聯合Ilizarov技術治療中樞神經損傷后痙攣性馬蹄內翻足的臨床效果▲

夏麗偉 韋廣源 蔣慧韜 黃菲菲 黃堅漢

(廣西壯族自治區江濱醫院骨科，南寧市 530021，電子郵箱：docliweixia@163.com)

痙攣性馬蹄內翻足(spastic equinovarus foot，SEF)是中樞神經損傷后常見的足踝部畸形，目前臨床研究報道最多的是兒童痙攣性腦癱馬蹄內翻足的治療。而腦外傷、腦卒中等中樞性神經損傷亦可引起不同程度的足踝部畸形[1-2]。隨著社會的發展，人均壽命的延長，腦外傷、腦卒中的患病率越來越高[3-4]，但是目前有關腦卒中、腦外傷后肢體畸形特別是SEF的報告較少見。本研究探討有限軟組織手術結合Ilizarov技術治療卒中、腦外傷后SEF的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2015年6月至2018年5月在我院診斷為腦卒中、腦外傷后SEF的37例患者(共43足)。納入標準：(1)繼發于腦外傷、腦卒中的馬蹄內翻足，且肌張力高；腦外傷、腦卒中病史超過6個月；(2)抗痙攣藥物、肉毒素注射、物理治療效果不佳；(3)不能耐受矯形鞋患者；(4)心智正常能配合治療患者。排除標準：(1)高齡、一般狀況較差的患者；(2)發病時間不足6個月，尚在恢復期的患者；(3)患肢肌力減退至Ⅲ級以下，預計治療后不能站立的患者。其中男性28例，女性9例，年齡12～60(34.3±9.3)歲；腦外傷患者13例，腦卒中患者24例；按Ashworth分級[5]，術前小腿后群肌肌張力3 級共14足，4級共29足。

1.2 手術方法 患者采用全身麻醉，取俯臥位。(1) 有限軟組織手術：所有患者均進行診斷性脛神經阻滯，對神經阻滯后馬蹄內翻足畸形改善患者，行選擇性脛神經離斷術；對存在跟腱攣縮患者，行經皮“Z”跟腱延長術；對脛前肌肌群痙攣者，需行脛前肌1/2外置術；對踝陣攣較重者，行選擇性脛神經離斷術。(2)Ilizarov外固定術：跟腱延長、肌腱轉位、脛神經選擇分支離斷等手術完畢后，按照標準流程安裝Ilizarov外固定架[6]。克氏針穿針盡量一次成功，避免反復穿刺，以免損傷神經血管。克氏針與皮膚不應存在張力，對于存在張力的克氏針，應用尖刀松解釘道孔皮膚，減輕皮膚張力，防止釘道感染及術后疼痛。釘道口用75%酒精敷料加壓包扎。對于足趾屈曲攣縮的患者，應在伸直位狀態下用克氏針固定于Ilizarov外固定架。

1.3 術后處理 術后1周內僅對患者進行對癥處理，如鎮痛及釘孔換藥等，其間需抬高患肢，告知患者行肌肉等長收縮訓練。術后1周后開始調節外固定支架，首先牽伸踝關節間隙，撐開5 mm左右，防止踝關節軟骨在糾正內翻畸形過程中受到擠壓；調節速度依據患者的耐受程度而定，一般為1 mm/d，分3～6次調節；調節過程需在螺母表面做好標記，并讓患者或家屬做好記錄。在內翻畸形矯正后再調節外固定架前方的牽伸桿，以糾正馬蹄畸形。在整個調架過程中需監督并予以指導，調架后1周拍攝踝關節正位片，觀察踝關節間隙大小。在調架過程期間，患者可穿著自制泡沫鞋下地行走。

1.4 觀察指標 (1)術后一般情況，包括跖行足恢復情況、踝陣攣緩解情況，術后6個月內并發癥及復發情況。(2)術前及術后6個月患者行走時對輔助器材的使用及依賴情況，如使用拐杖、助行器、支具等。(3)術前及術后6個月患者步態分析時空參數的變化，包括步長、步頻、步速、步行周期。(4)術前及術后6個月患者小腿后群肌的肌張力Ashworth分級情況。

1.5 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用配對t檢驗；計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后一般情況 所有患者術后均恢復跖行足。術前35足(81.4%)存在踝陣攣，術后僅3足(7.0%)存在踝陣攣，較術前減少(χ2=45.310，P<0.001)。2例(5.4%)患者出現釘道感染，經抗感染治療后感染治愈。1例(2.7%)患者術后3個月出現畸形復發，采用選擇性脛神經離斷術治療后，患者肌張力降低并恢復跖行。

2.2 手術前后輔助工具的使用情況 術前37例(100.0%)患者均需要借助工具或在他人攙扶下行走，術后6個月僅有11例(29.7%)患者需要借助工具行走，輔助器材使用率降低(χ2=37.059，P<0.001)。

2.3 手術前后步態分析時空參數及肌張力的變化 術后6個月患者的步長、步頻、步速均較術前提高，步行周期較術前縮短(均P<0.05)，肌張力較術前降低(u=7.786，P<0.001)，見表1～2。

表1 手術前后患者步態分析時空參數變化(x±s)

表2 手術前后患者的肌張力Ashworth分級(n)

3 討 論

目前我國“重臨床輕康復醫療”的思想限制了康復醫學的發展。多數神經外科及神經內科醫生對腦外傷、腦卒中患者的康復重視程度不夠，往往只注重疾病本身的治療，而忽視了腦卒中及腦外傷所致肢體畸形的預防及康復。因此，大量的腦卒中及腦外傷患者往往錯過了最佳的康復時機，而殘留嚴重的足踝部畸形。此類患者因SEF出現步態異常導致跌倒風險增大，長期佩戴支具給生活帶來不便，生活質量嚴重下降，給家庭級社會帶來嚴重的負擔。如何改善此類患者的行走功能成為矯形外科、神經外科的難題。目前對于SEF的治療往往采取聯合治療的方案，包括康復治療、支具治療、肉毒素治療、酒精及苯酚神經阻滯治療、巴氯芬鞘內注射、選擇性神經切除術、矯形手術治療等[7]。多數患者經治療后SEF畸形得以糾正，穿鞋困難狀況、行走能力均改善，并減少了對支具的依賴[8]。當支具治療、肉毒素注射、物理治療等保守治療效果不佳，應給予神經-骨科手術治療。

腦外傷、腦卒中所致SEF的機制與腦癱所致SEF基本類似，均為中樞系統受損引起小腿肌群痙攣引起，因此，治療腦外傷、腦卒中后SEF時可參照治療腦癱后SEF的治療經驗[9-10]。但是腦癱所致的SEF患者出生時即發病，多合并骨畸形，往往需要聯合截骨術，而腦外傷、腦卒中患者多不需要行截骨術，特別強調的是，在制定任何手術方案之前，術者都需要對患者行診斷性神經阻滯，其目的是為了明確引起SEF的責任肌肉以及是否存在攣縮，并預測選擇性脛神經離斷術的治療效果[11]。病程短、年紀輕的患者，經選擇性神經離斷術、跟腱延長、脛前肌肉轉位手術后，其足部的外觀、步態基本上能夠得以改善；而年齡大、病程長、康復治療不及時的患者常合并有軟組織的攣縮，如果經選擇性神經阻滯后患者仍存在馬蹄內翻足畸形或者畸形改善不明顯的，則說明患者存在軟組織的攣縮，此時，則需要用聯合Ilizarov外固定治療，術后借助外固定架的緩慢牽張攣縮的軟組織，從而達到逐步糾正畸形的目的。本研究應用有限軟組織手術聯合Ilizarov技術治療中樞神經損傷后SEF患者，結果顯示，患者術后小腿后群肌肌張力較術前明顯降低(P<0.05)，踝陣攣減輕或者消失，步態分析時空參數較前改善(P<0.05)，對拐杖、足踝部支具、助行器及他人的依賴減少，且術后感染率、復發率較低。這提示有限軟組織手術聯合Ilizarov技術對于中樞神經損傷后SEF有較好的療效，能有效改善患者的行走功能，并發癥少，復發率低。

此外，由于部分行選擇性脛神經離斷術的患者術后出現足底麻木、肌力減退、痙攣復發等并發癥[12]，因此對于痙攣輕的患者，我們不選擇性脛神經離斷術，僅給予肌腱轉位或跟腱延長結合Ilizarov外固定手術。對于部分痙攣較重的患者，我們僅行肌腱手術及Ilizarov外固定，在拆除外固定后，患者的踝陣攣減弱或消失，肌張力較術前明顯下降。因此我們認為，Ilizaorv外固定不僅能夠緩解小腿肌群攣縮，而且還能夠改善小腿肌群痙攣，推測這可能與Ilizaorv外固定牽拉后小腿后群肌肉后，肌梭數量增加，Ⅰa、Ⅱ類傳入抑制增強有關。

綜上所述，有限軟組織手術聯合Ilizarov技術對于中樞神經損傷后SEF有較好的療效。今后我們將進行前瞻性研究對比，進一步證實Ilizarov外固定降低中樞神經損傷后SEF患者肌張力的療效。