原發性骨髓纖維化合并自身免疫性溶血性貧血1例并文獻復習▲

程海晏 劉增慧 肖 揚 楊洪涌

(1 廣州中醫藥大學第一附屬醫院血液科，廣東省廣州市 510405，電子郵箱：912790016@qq.com；2 廣州中醫藥大學，廣東省廣州市 510405)

原發性骨髓纖維化(primary myelofibrosis，PMF)是一種起源于造血干細胞的惡性克隆增殖性疾病，是費城染色體陰性的骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferative neoplasm，MPN)之一，臨床表現為貧血、脾大、血細胞減少及髓外造血等。近年來，自身免疫失調參與骨髓纖維化發病的觀點逐漸得到認可，多種自身免疫性疾病會合并出現骨髓纖維化，如系統性紅斑狼瘡[1]、類風濕性關節炎[2]、原發性膽汁性肝硬化[3]等，這種繼發于自身免疫性疾病的骨髓纖維化被稱作自身免疫性骨髓纖維化(autoimmune myelofibrosis，AIMF)。AIMF與合并自身免疫異常的PMF臨床表現相似，臨床上常需對兩者進行鑒別診斷。本研究報告1例PMF合并自身免疫性溶血性貧血患者的臨床資料，并進行文獻復習，以提高臨床醫生對PMF和AIMF的認識。

1 臨床資料

患者女性，59歲，因心悸、乏力1個月于2018年11月5日入院。入院體格檢查：貧血貌，全身皮膚黏膜黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大，心、肺檢查未見異常，肝臟肋下未觸及，巨脾，脾臟甲乙線10 cm，甲丙線21 cm，丁戊線3 cm。入院后完善檢查，血常規：白細胞計數15.69×109/L，中性粒細胞百分比86.3%，紅細胞計數1.68×1012/L，血紅蛋白57 g/L，血小板計數403×109/L，網織紅細胞百分比6.49%，網織紅細胞絕對值109.3×109/L。尿常規：尿膽原弱陽性。生化：總膽紅素52.6 μmol/L，直接膽紅素7.0 μmol/L，間接膽紅素45.6 μmol/L，尿酸480 μmol/L，乳酸脫氫酶604 U/L。鐵蛋白497.26 ng/mL。直接抗人球蛋白試驗陽性。尿含鐵血黃素定性試驗陰性。地中海貧血、葡萄糖-6磷酸脫氫酶檢查均無異常。自身抗體測定：抗核抗體陽性，胞漿顆粒型1 ∶320； 抗雙鏈DNA抗體、抗干燥綜合征抗體、抗干燥綜合征B抗體均陰性。補體測定：補體30.394 g/L、補體40.042 g/L。腹部彩超：肝臟正常大小，膽囊縮小并囊壁毛糙增厚，脾臟明顯增大，脾臟內緣及下緣分別于臍右側及下方可見，實質回聲中等強度，胰腺大小形態正常。骨髓涂片細胞學：骨髓紅系形態異常，計數100個白細胞見11個有核紅細胞，增生減低，以中幼紅及晚幼紅細胞為主，紅細胞大小不等，可見類巨變幼紅細胞；成熟紅細胞大小不均，以大細胞居多，多見巨變、類巨變、嗜多色性、卡波氏環紅細胞等，鐵染色見環形鐵幼粒細胞比例增高，約29%，見圖1。骨髓病理：造血面積約為80%，粒系、巨核系均顯著增生，紅系增生減低，免疫組化提示髓過氧化物酶(-)，CD71(-)，符合重度骨髓纖維化改變，銀染色(+++)，見圖2。Janus激酶2(Janus kinase 2,JAK2)V617F點突變定性檢測陽性，網鈣蛋白(calreticulin,CARL)基因9號外顯子突變、JAK2基因12號外顯子突變、骨髓增生性疾病毒癌基因(myeloproliferative leukemia virus oncogene,MPL)W515L/K突變均陰性。

圖1 骨髓涂片細胞形態

圖2 骨髓組織病理改變

由于該患者骨髓涂片顯示紅系形態異常，環形鐵幼粒細胞比例增高，為與骨髓增生異常綜合征分型中的難治性貧血伴環狀鐵粒幼紅細胞相鑒別，加做剪接因子3B第1亞單位基因12～15號外顯子突變檢測，檢測結果為陰性。此外，BCR/ABL1(P210型、P230型)融合基因、SETBP1基因熱點突變、FIP1L1/PDGFR α融合基因、ETV6-PDGFR β融合基因、PCM1/JAK2融合基因均陰性；存在TET2基因外顯子3～11錯義變異、絲氨酸富集剪接因子2基因外顯子1同義變異、ASXL1基因外顯子12同義變異，但所檢測到的變異位點均為單核苷酸多態性位點，無致病性，粒細胞集落刺激因子3受體基因突變分析存在變異，檢測到位點c.1260T>C(p.T420T)(純合)，據目前數據庫檢索該變異為單核苷酸多態性位點，無致病性。因此進一步排除了慢性粒細胞白血病、不典型慢性髓性白血病、嗜酸粒細胞增多癥、慢性粒-單核細胞白血病和慢性中性粒細胞白血病等骨髓增殖性腫瘤。根據《原發性骨髓纖維化世界衛生組織(2016)診斷標準》[4]，本例患者可明確診斷為PMF，結合患者血紅蛋白水平達重度貧血標準，直接抗人球蛋白試驗陽性，血清總膽紅素升高(大于17.1 μmol/L)，且以間接膽紅素升高為主，符合2017年版自身免疫性溶血性貧血診斷與治療中國專家共識的診斷標準，故明確診斷為PMF合并自身免疫性溶血性貧血。給予甲潑尼龍抑制免疫，十一酸睪酮促進紅系造血，并于2018年11月17日開始口服JAK2抑制劑蘆可替尼改善脾大引起的腹脹癥狀。治療后患者心悸、乏力、腹脹癥狀明顯改善，白細胞、血小板緩慢下降，血紅蛋白量穩定在90 g/L左右，2018年12月24日復查腹部CT示脾臟較前縮小。

2 討 論

PMF是BCR-ABL陰性的MPN，一般認為其不屬于自身免疫性疾病。然而近年來有學者發現，骨髓纖維化本身可能伴有自身免疫失調，多種自身免疫性疾病可繼發于骨髓纖維化，故患者同時出現骨髓纖維化和自身免疫性疾病時常須進行鑒別診斷。本例患者考慮PMF合并自身免疫性溶血性貧血，而非繼發于自身免疫性疾病的AIMF，這兩種疾病具有各自不同的臨床特點。

AIMF由Paquette等[5]在1994年首次提出，發病率較PMF低，好發于女性，是一種良性疾病，其分為原發性AIMF與繼發性AIMF。若無明確前驅自身免疫性疾病病史則稱為原發性AIMF，常與自身免疫性溶血性貧血、Evans綜合征、特發性血小板減少性紫癜等[6]血液病相關；若明確繼發于系統性紅斑狼瘡、多發性肌炎、自身免疫性肝炎等[7]自身免疫性疾病，則稱為繼發性AIMF[8]，其中以繼發于系統性紅斑狼瘡最為常見。Lau等[9]在1969年首次報告1例系統性紅斑狼瘡相關性骨髓纖維化，但至今報告病例總數不足50例[1]。

AIMF的病理機制尚未完全闡明，目前認為可能是自身免疫性疾病導致的炎性狀態刺激成纖維細胞產生過多的細胞外基質，導致了纖維化發生。AIMF除合并自身免疫異常外，一般無明顯脾大，外周血可出現血細胞減少，可見淚滴樣紅細胞，無未成熟粒細胞和紅細胞，無嗜酸粒細胞和嗜堿性粒細胞增多。骨髓活檢表現為輕度網狀纖維化，無骨硬化，無巨核細胞成簇或形態學異常，無髓系或紅系發育不良，有淋巴細胞聚集等[6，8，10-11]。由于AIMF伴有自身免疫異常，通常短期應用類固醇皮質激素或免疫抑制劑病情即可得到緩解，一般預后良好[10]。與AIMF不同，PMF患者臨床表現為脾大或巨脾，外周血白細胞數目不定，可見到原始粒細胞和各階段幼稚粒細胞，部分患者還可以出現嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞增多。骨髓活檢測表現為巨核細胞增生，可見異型巨核細胞，且常伴有粒細胞增生、紅系造血減低，網狀纖維中至重度增多。此外，PMF患者可檢測到JAK2V617F、CARL基因9號外顯子、MPL W515L/K基因突變。本例患者雖合并自身免疫性疾病，但骨髓活檢提示重度骨髓纖維化改變[銀染色(+++)]，彩超提示巨脾，明確具有JAK2V617F突變，且排除了其他骨髓增殖性腫瘤，故診斷為SPMF。

然而，PMF與AIMF又存在相似之處：(1)PMF亦可合并自身免疫異常，包括抗核抗體陽性、直接抗人球蛋白試驗陽性、循環出現狼瘡樣抗凝物質等[12]。Barcellini等[13]用有絲分裂原刺激的直接抗人球蛋白試驗檢測PMF患者的抗紅細胞抗體，陽性率達45%，且這種自身免疫異常更易出現在早期PMF中。Tefferi等[14]發現，PMF患者血清中可出現炎性細胞因子白細胞介素-8、可溶性白細胞介素-2受體α及脂質運載蛋白-2升高，表現出類似自身免疫性疾病的特征。Massa等[15]發現PMF患者機體中調節性T細胞比例明顯降低，而調節性T細胞是維持免疫平衡、阻止自身免疫性疾病產生的重要細胞。(2)兩者應用類固醇皮質激素或免疫抑制劑治療貧血均有效。應用免疫抑制劑治療貧血時療效顯著，是PMF存在自身免疫失調的另外一項證據。Centenara等[16]報告了10例PMF伴嚴重貧血者，其中8例患者存在直接或間接Coomb′s試驗陽性、抗核或抗線粒體抗體陽性或循環免疫復合物濃度升高，使用類固醇皮質激素治療無反應，換用環孢素A治療后輸血減少了30%。本例患者以重度貧血引起的不適為主訴，相關免疫檢查異常，包括直接抗人球蛋白試驗及抗核抗體陽性，結合其他陽性輔助檢查，診斷為PMF合并自身免疫性溶血性貧血，在治療時給予糖皮質激素進行免疫抑制治療，患者貧血狀況得到明顯改善。

PMF的預后較AIMF差，目前針對骨髓纖維化的治療方法非常有限，主要是改善脾大引起的臨床癥狀及糾正貧血治療。隨著JAK2抑制劑的應用，脾臟腫大引起的相關癥狀可以得到改善。貧血作為PMF最常見的臨床表現，一般認為是由骨髓造血減少、髓外無效造血、脾亢致紅細胞破壞增加等引起的。隨著“免疫因素參與骨髓纖維化的發生”這一觀點逐漸被認可，新的免疫調節方法可能是治療貧血和骨髓纖維化的進一步研究方向。Tefferi等[17]在一項隨機雙盲多中心的Ⅱ期研究中，應用低劑量免疫調節劑泊馬度胺聯合潑尼松序貫治療骨髓纖維化，患者貧血改善有效率高達40%，其中有80%的患者擺脫了輸血依賴。GC1008是人免疫球蛋白4κ的單克隆抗體，能中和哺乳動物同型轉化生長因子-β1～3。在一項針對PMF患者對劑量遞增GC1008耐受性和安全性的單中心Ⅰ期臨床研究中，接受GC1008治療的3例骨髓纖維化患者中，有2例貧血得到持續改善，其中1例超過16個月不需要進行輸血治療，這提示拮抗轉化生長因子-β的單克隆抗體或小分子抑制劑是治療PMF相關貧血的潛在有效治療手段[18]。

PMF合并自身免疫性溶血性貧血在臨床上罕見，在國內及國外數據庫僅檢索到2例國內病例[19-20]，其中1例未做MPN相關基因檢測，按目前診斷標準尚不能明確是否可診斷為PMF。本例患者診斷明確，且蘆可替尼及糖皮質激素治療效果顯著，這或可為今后臨床認識本病及治療提供一定的參考。