滑膜切除對全膝關節置換術后炎癥因子和膝關節疼痛的影響▲

楊 勇 吉 明

(重慶三峽中心醫院骨科關節病區，重慶市 404000，電子郵箱：yangyongpughsc@vip.126.com)

隨著我國社會人口老齡化的加快,接受膝關節置換術的患者數量也大幅增加[1]。膝關節置換術可顯著緩解膝關節疼痛。但研究表明，膝關節后方、髕上囊等位置常出現滑膜充血、肥厚，繼而發生炎癥，引起膝關節置換術后膝關節的慢性疼痛，導致患者對手術滿意度降低[2]。國外文獻報道，2007年美國約有75 000例行全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)的患者因術后膝關節持續疼痛而對手術效果不滿意[3]，因此，如何降低TKA術后膝關節疼痛已成為臨床關注的重要問題。有學者認為，滑膜炎癥是TKA術后膝關節疼痛的主要原因，手術切除滑膜對緩解術后膝關節疼痛有重要意義[4]。但國外學者Kilicarslan等[5]認為，TKA手術中是否切除滑膜不影響術后膝關節功能恢復，反而增加術中出血量，故不建議同時行滑膜切除。關于TKA手術中是否切除滑膜目前臨床中尚存在爭議，且對術后膝關節疼痛緩解效果的報道較少見。本研究探討TKA術中同時行滑膜切除對術后膝關節疼痛及炎癥因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2017年12月于我院擇期行TKA手術治療的膝骨關節炎患者60例為研究對象。納入標準：(1)均符合原發性膝骨關節炎診斷標準及手術指征[6]；(2)精神狀態正常，能配合完成疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評分。排除標準：(1)嚴重心、肺、肝、腎功能不全，難以耐受手術者；(2)膝關節有外傷、手術史；(3)嚴重膝內外翻畸形及膝僵直；(4)近一個月曾服用止痛藥。60例患者均為單側發病，其中男性37例、女性23例，年齡28～68(49.54±9.14)歲，左側發病32例，右側發病28例。將患者按照入院先后順序分為觀察組(術中行滑膜切除)和對照組(術中未行滑膜切除)，每組30例。兩組患者臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法 60例患者均于腰硬聯合麻醉下行TKA手術治療，且手術均由同一組醫生完成。麻醉起效后常規消毒鋪巾，采取髕骨旁內側入路，手術中切除前后交叉韌帶，清理后關節囊骨贅和游離體，常規方式截骨；截骨完成后，安裝假體及墊片，測試墊片厚度；安裝試模，伸直膝關節行關節內外翻應力試驗，膝關節穩定、假體合適、下肢力線正常則取下模型，最后修整髕骨，邊緣去神經化。上述步驟完成后，觀察組將滑膜切除，對照組保留滑膜，均留置導尿管。所有患者術后常規應用抗生素2～3 d預防感染；皮下注射依諾肝素預防靜脈栓塞；術后24 h內拔除尿管，術后 1～2 d拔除引流管；術后第1天在護士協助下開始進行康復訓練，并指導患者出院后繼續進行功能鍛煉。所有患者均隨訪12個月。

1.3 觀察指標 (1)膝關節功能評分：于術前、術后12周、術后12個月采用美國紐約特種外科醫院(hospital for special surgery，HSS) 評分[7]評價膝關節功能，主要包括疼痛、功能、膝關節活動度、肌力、屈曲畸形、穩定性等，分數越高表示膝關節功能越佳。(2)手術指標：記錄兩組手術時間、術中出血量、術后引流量，其中術中出血量由術野中移除的海綿紗布總數加沖洗和抽吸量的差值計算得出。(3)疼痛情況：于術前、術后12周、術后12個月采用VAS評分評價患者疼痛程度。使用一條長10 cm的疼痛評分量尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”和“10”，讓患者滑動滑鈕，記錄滑鈕位置對應的刻度面分值，其中0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示劇痛難以忍受[8]。(4)炎癥因子水平：采用酶聯免疫吸附法測定兩組術前和術后第1、7、14 d緩激肽、白細胞介素1β(interleukin-1β,IL-1β)、C反應蛋白(C-reactive protein ,CRP)水平。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；重復測量計量資料比較采用重復測量的方差分析。計數資料以例數或率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者膝關節HSS功能評分比較 兩組的膝關節HSS功能評分比較，差異有統計學意義(F組間=64.786，P組間<0.001)，其中術后12周、12個月觀察組的膝關節HSS功能評分均高于對照組(均P<0.05)；兩組的膝關節HSS功能評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=81.073，P時間<0.001)；分組與時間有交互效應(P交互=77.165，P交互<0.001)。見表2。

表2 膝關節HSS功能評分比較(x±s，分)

注：與對照組比較，aP<0.05。

2.2 兩組患者VAS評分比較 兩組的VAS評分比較，差異有統計學意義(F組間=51.336，P組間<0.001)，其中術后12周、12個月觀察組的VAS評分均低于對照組(均P<0.05)；兩組的VAS評分均有隨時間變化的趨勢(P時間=69.018，P時間<0.001)；分組與時間有交互效應(F交互=53.355，P交互<0.001)。見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較(x±s，分)

注：與對照組比較，aP<0.05。2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 兩組的緩激肽、IL-1β、CRP水平比較，差異均有統計學意義(F組間=82.542，P組間<0.001；F組間=67.023，P組間<0.001；F組間=60.733，P組間<0.001)，其中術后第7、14 d觀察組的緩激肽、IL-1β、CRP水平均低于對照組(均P<0.05)；兩組的緩激肽、IL-1β、CRP水平均有隨時間變化的趨勢(F時間=77.045，P時間<0.001；F時間=66.156，P時間<0.001；F時間=57.914，P時間<0.001)；分組與時間有交互效應(F交互=89.631，P交互<0.001；F交互=55.487，P交互<0.001；F交互=71.542，P交互<0.001)。見表4至表6。

表4 兩組緩激肽水平比較(x±s，ng/mL)

注：與對照組比較，aP<0.05。

表5 兩組IL-1β水平比較(x±s，pg/mL)

注：與對照組比較，aP<0.05。

表6 兩組CRP水平比較(x±s，mg/L)

注：與對照組比較，aP<0.05。

2.4 兩組患者手術指標比較 觀察組手術時間、術中出血量及術后引流量均長于或多于對照組(均P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者手術指標比較(x±s)

3 討 論

膝骨關節炎最常累及膝關節，病理特征為膝關節骨質增生、軟骨下骨硬化及關節間隙變窄，以膝關節疼痛、晨僵為主要臨床表現。研究證實，膝骨關節炎與炎癥、遺傳、代謝及機械損傷等密切相關，TKA為該病常用治療方案，可有效改善關節功能、矯正畸形及緩解疼痛[9-10]。但有調查顯示，仍有部分患者存在TKA術后膝關節持續疼痛，導致其對手術滿意度降低，因此TKA術后膝關節疼痛已成為影響醫患關系的重要因素[11]。

膝關節滑膜存在于膝關節較為表淺的部位，且其面積在全身滑膜關節中占比最大，具有分泌滑液、吸收及吞噬炎性物質的功能，還可合成免疫球蛋白并介導自身免疫反應等。故有學者認為，TKA術后滑膜炎癥是術后膝關節持續疼痛的重要原因，術中切除滑膜可能可以降低術后膝關節疼痛[12-13]。本研究結果顯示，觀察組手術后12周、12個月的VAS評分均低于對照組，且其VAS評分隨時間降低的趨勢優于對照組(P<0.05)，表明TKA術中切除滑膜對緩解術后膝關節遺留疼痛效果確切，與上述研究的結論相似。本研究結果還顯示，觀察組術后膝關節HSS功能評分高于對照組，且其隨時間升高的趨勢優于對照組(P<0.05)，這可能與術后疼痛程度有所緩解，切除病理性滑膜后減輕軟骨、骨軟組織退變并改善膝關節功能有關[14]。

血漿中緩激肽、IL-1β和CRP為評價炎癥的可靠檢測指標。緩激肽為體內最強的內源性致痛物質，具有擴張血管、促炎作用，于滑膜組織中快速生成后可激活感覺神經纖維，從而產生疼痛[15]。研究證實，膝骨關節炎患者滑膜中緩激肽呈陽性表達，且其水平明顯高于正常人群[16]。IL-1β為機體內重要的促炎癥細胞因子，可誘導緩激肽等促炎因子釋放，促進并維持炎癥反應，引發炎性痛[17]。體內及體外實驗研究均表明，膝骨關節炎患者的滑膜及軟骨中IL-1β均呈高水平表達；在機體內，IL-1β可在1 min 內興奮傷害性纖維；在體外，制備好的皮膚神經短時間暴露于IL-1β中會促進熱刺激引起的降鈣素基因相關肽的釋放，這些結果均提示IL-1β表達與膝骨關節炎疼痛存在密切關聯[18-19]。CRP為非特異性急性時相反應蛋白，其水平與炎癥反應程度呈正相關[20]。本研究結果顯示，兩組的緩激肽、IL-1β、CRP水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，其中觀察組術后緩激肽、IL-1β、CRP水平隨時間降低的趨勢優于對照組(均P<0.05)，表明滑膜切除對減輕炎癥程度、緩解疼痛具有重要意義，炎癥因子水平降低可能是減輕術后膝關節持續性疼痛機制之一。

但值得一提的是，本研究中觀察組手術時間、術中出血量及術后引流量均長于或多于對照組(P<0.05)，說明切除滑膜可增加術中出血量，且手術時間延長、術后引流量增加，臨床應用過程中應加以重視。

綜上所述，TKA術中切除滑膜可降低炎性因子水平，明顯緩解術后疼痛，并顯著改善膝關節功能。