平衡針結合灸法治療肝腎虧虛型膝骨性關節炎的臨床效果▲

劉運珠 梁睿智 陳少鋒 梁 藝 岑 文 陳妍鈺

(1 廣西中醫藥大學第一附屬醫院針灸科，南寧市 530023，電子郵箱：lyz9804@126.com；2 廣西中醫藥大學研究生院，南寧市 530299)

骨性關節炎是因關節軟骨細胞、細胞外基質及軟骨下骨的合成與降解平衡紊亂而導致的以關節軟骨纖維硬化、碎裂、潰瘍、脫失為表現的關節內紊亂綜合征，其由多種因素引起，是好發于中老年人群的一種慢性退行性骨關節病[1]。膝關節是最好發骨關節炎的關節，我國人群中膝骨性關節炎(knee osteoarthritis,KOA)的患病率為9.56%，且患病率隨年齡增長呈遞增趨勢[2]。目前我國正步入世界老齡化國家行列[3]，KOA這一社會問題將越發突出，故積極有效地治療KOA顯得尤為重要。對于KOA的治療，現代醫學常采用藥物和手術療法。其中，藥物療法以非甾體消炎藥為主，但長期使用具有潛在胃腸道出血和肝腎功能損害的風險，且藥效消退后疼痛易復發；膝關節置換手術往往作為其他療法的補救措施，具有嚴格的適應證，對高齡患者而言存在高風險，且患者對手術有恐懼心理，不易接受該療法。應用針灸治療KOA具有獨特優勢，其中，平衡針法以止痛迅速、取穴少、療效顯著、安全可靠等特點被廣泛應用于臨床痛癥的治療[4]，而灸法亦被證實能夠有效治療KOA[5]。故本研究采用平衡針結合灸法治療中老年人常見的肝腎虧虛型KOA，并與西藥塞來昔布膠囊比較，觀察平衡針結合灸法治療肝腎虧虛型KOA的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2018年2月在廣西中醫藥大學第一附屬醫院針灸門診及住院部治療的60例KOA患者。納入標準：(1)符合西醫、中醫診斷標準，且骨關節炎Kellgren-Lawrence分級標準[6]為Ⅰ～Ⅲ級；(2)年齡為40～70歲；(3)治療前1個月內未用過其他藥物及方法治療。排除標準：(1)合并有心血管、消化、內分泌及免疫系統等嚴重內科疾病患者；(2)合并其他炎性關節炎或關節炎伴有感染者；(3)全身及局部皮膚條件差者；(4)對本研究所用藥物過敏者；(5)有明顯膝關節創傷史者；(6)妊娠期、哺乳期女性以及精神障礙不能配合治療者。按隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各30例。觀察組中男性11例、女性19例，年齡(53.80±3.85)歲，病程(3.83±1.01)年；對照組中男性14例、女性16例，年齡(51.76±4.39)歲，病程(3.33±1.21)年，兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。兩組患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 KOA的診斷標準 西醫診斷標準參照中華醫學會骨科學分會制定的《骨關節炎診治指南(2007年版)》[7]：(1)最近1個月內反復出現膝關節的疼痛；(2)站立或負重位時，X線片結果顯示有關節間隙變窄、關節邊緣有骨贅形成、軟骨下骨質出現硬化和(或)囊性變；(3)關節液透明、黏稠，檢測結果顯示白細胞計數<2 000個/mL；(4)中老年患者(≥40歲)；(5)晨僵時間≤30 min；(6)活動時有骨摩擦音(感)。綜合臨床癥狀、實驗室及X線檢查結果，符合(1)、(2)條或(1)、(3)、(5)、(6)條或(1)、(4)、(5)、(6)條的情況，即可診斷為KOA。中醫證候診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]膝痹病(肝腎虧虛型)證候標準：(1)主癥為疼痛壓痛、腰膝酸軟；(2)次癥為關節屈伸不利、嚴重者伴有關節腫脹畸形、失眠健忘、頭暈耳鳴、心煩口干；(3)舌脈表現為舌淡紅，苔薄白、少津，脈細數。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組：給予平衡針+艾灸治療，每天針、灸1次，7次為1個療程，療程間休息1 d，連續治療4個療程。(1)平衡針取膝痛穴(掌心向下，上臂伸直，取肩關節到腕關節連線的中點)[9]，取穴原則為左病取右，右病取左，雙膝皆病則左右取之。囑患者身心放松，穴位局部常規消毒，使用0.3 mm×40.0 mm(1.5寸)毫針快速進針30～35 mm后，行提插手法，令患者產生酸、麻、脹等針感，以針感向腕背側或食指、拇指間傳導為益，再按順時針方向捻轉針柄，使其發生滯針以加強針感，要以患者耐受為度，留針30 min。(2)艾灸取穴關元穴、涌泉穴(雙)。采用艾灸法，囑患者取仰臥位，用高枕墊于患者膝下，以舒適為度，使患者雙膝呈自然屈膝狀態，選取約22 mm×160 mm的艾條，點燃一端后置于距離涌泉穴(雙)2～3 cm，調整艾條至溫度適合后固定；再取約22 mm×160 mm的艾條點燃后放入艾灸盒，調整溫度適宜后，放至關元穴上，所灸穴位時間均為30 min。

1.3.2 對照組：口服塞來昔布膠囊(由輝瑞制藥有限公司生產，國藥準字：J20140072)，200 mg/次，1次/d，7次治療為1個療程，連續治療4個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 膝關節疼痛評定：采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[10]進行膝關節疼痛評估，0分代表無痛，10分代表最痛，分值越高則病情越嚴重。分別于治療前以及治療后5 min、30 min、1周、2周、4周、3個月記錄所有患者VAS評分。

1.4.2 膝關節功能：采用西安大略與麥克馬斯特大學(Western Ontario and McMaster Universities,WOMAC)骨性關節炎指數[11]進行膝關節功能評分。該量表分別從疼痛、僵直程度和日常關節活動難度3方面，全面評估膝關節功能，其中無困難0分，輕度困難1分，中度困難2分，非常困難3分，極度困難4分，評分越高則病情越嚴重。記錄治療前以及治療后5 min、30 min、1周、2周、4周、3個月后所有患者的WOMAC骨性關節炎指數。

1.4.3 膝關節疼痛復發率：記錄3個月后隨訪時膝關節疼痛的復發情況。復發是指KOA患者經過治療達臨床治愈后，又出現以慢性進展性的膝關節痛為主癥的情況[12]。

1.4.4 治療期間不良反應發生情況。

1.5 療效評定 于治療4周后進行療效評價，療效評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]，療效標準分為臨床治愈、顯效、有效、無效4個等級，指標改善率=(治療前的積分-治療后的積分)/治療前的積分×100%。臨床治愈：指標改善率≥95%；顯效：指標改善率≥70%且<95%；有效：指標改善率≥30%且<70%；無效：指標改善率<30%。總有效率=(臨床治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

1.6 統計學分析 使用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，重復測量資料采用多因素重復測量方差分析；計數資料以例數(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者VAS評分比較 兩組的VAS評分比較差異有統計學意義(F組間=68.580，P組間<0.001)，治療后5 min、30 min、2周、4周及3個月，觀察組的評分均低于對照組(均P<0.05)，但在治療1周時兩組間評分差異無統計學意義(P>0.05)；兩組VAS評分有隨時間變化的趨勢(F時間=313.400，P時間<0.001)，觀察組治療后各時點VAS評分均較治療前降低(均P<0.05)，除治療后5 min外，對照組治療后各時點VAS評分均較治療前降低(均P<0.05)。時間與組間具有交互作用(F交互=5.860，P交互<0.001)。見表1。

表1 兩組患者各個時間點VAS評分的比較(x±s，分)

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05。

2.2 兩組患者WOMAC骨性關節炎指數比較 兩組的疼痛、晨僵、日常活動評分比較，差異均有統計學意義(F組間=38.140，P組間<0.001；F組間=29.440，P組間<0.001；F組間=30.835，P組間<0.001)，治療后5 min、30 min、2周、4周及3個月，觀察組的各項評分均低于對照組(均P<0.05)，但在治療1周時兩組間評分差異無統計學意義(均P>0.05)；兩組疼痛、晨僵、日常活動評分均有隨時間變化的趨勢(F時間=111.520，P時間<0.001；F時間=82.642，P時間<0.001；F時間=259.391，P時間<0.001)，觀察組治療后各時點的各項目評分均較治療前降低(均P<0.05)，除治療后5 min外，對照組在其他各時點的各項目評分均較治療前降低(均P<0.05)。在疼痛評分方面，組間與時間存在交互作用(F交互=2.426，P交互<0.038)，而在晨僵及日常活動評分方面，組間與時間無交互作用(F交互=1.651，P交互=0.132；F交互=1.623，P交互=0.140)。見表2。

表2 兩組患者各個時間點WOMAC骨性關節炎指數各項評分比較(x±s，分)

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05。

2.3 兩組患者療效比較 觀察組的總有效率為96.7%(29/30)，高于對照組的63.3%(19/30)(χ2=4.706，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者療效比較[n(%)]

2.4 兩組患者膝關節疼痛復發率比較 治療后3個月，觀察組的復發率為13.3%(4/30)，低于對照組的43.3%(13/30)(χ2=6.648，P=0.010)。

2.5 兩組患者不良反應的發生情況 觀察組治療期間均未出現斷針、滯針、暈針、彎針等針刺不良反應，亦未出現燒、燙傷等不良情況；對照組有3例患者在治療期間出現胃腸道不適反應，經過對癥處理后患者癥狀均好轉；兩組患者均未發生因不良反應而停止治療的情況。

3 討 論

KOA是一種好發于中老年人的退行性骨關節病，以膝關節的疼痛、活動受限為主要臨床癥狀，該病屬祖國醫學中的“痹癥”范疇。《素問·上古天真論篇 》云：“五八，腎氣衰……七八，肝氣衰，筋不能動”。明代秦景明《癥因脈治》曰：“腎痹之癥，即骨痹也。”《張氏醫通》曰：“膝為筋之府，膝痛未有不因肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之”。古人經長期探索，發現本病乃因肝腎氣血虧虛，經脈不通，筋骨失養，關節痹阻，而發為骨痹。緣由隨年齡增長，精血化源不足，致人體內氣血漸虧，筋骨失養，外邪乘虛結于關節，致關節局部組織病變，進而侵襲關節軟骨，出現關節疼痛及活動不利[13]。可見本病與肝腎兩臟關系密切，故在治療和預防本病時應注重強調補益肝腎[14]。目前應用補益肝腎法治療KOA多是以中藥為主，涉及平衡針結合灸法治療本病的研究相對較少，為此值得進一步深入研究。

針灸乃祖國醫學的重要組成部分，主要包括針刺與灸法兩方面。大量臨床研究證實，針刺、艾灸治療肝腎虧虛型KOA療效顯著[15-16]，為針灸治療KOA提供了理論依據。平衡針是王文遠教授創立的現代針灸學，具有鎮痛迅速、療效可靠、易操作、無副作用等特點，能很好地緩解疼痛[4]。本研究選取的平衡針穴位膝痛穴是治療膝關節病變的特定靶穴，針刺時通過刺激靶穴位下的神經支或神經干，給予患者良性刺激信息，在神經高級調控中樞的支配下，體內釋放出三磷酸腺苷酶、五羥色胺及β-內啡肽等多種鎮痛介質參與鎮痛，以達到迅速止痛的效果[4]。同時針刺平衡穴位所產生的強烈針感可形成具有良性信息的生物電流，可使大腦中樞產生應激性調整，瞬間修復處于失調紊亂狀態的中樞系統，使關節周圍痙攣的肌肉得到松解，神經和肌肉的興奮性得以提高，促進關節局部軟組織的代謝，加速血液和淋巴的回流，最終使疼痛緩解。對于肝腎虧虛型KOA，止痛是治療關鍵，補虛是治療根本。常小榮等[17]提出溫補為治虛之本，其法莫過于灸。孫奎等[18]運用隔附子餅灸法對肝腎不足型KOA進行治療取得理想療效，證實了灸法的補益肝腎作用。為此本研究在選擇平衡針止痛的同時亦選用具有補益肝腎作用的灸法治療，并根據遠道辨證取穴原則，取腎經上的涌泉穴和任脈上的關元穴。涌泉穴作為腎經的井穴，乃其經氣所出之處。涌泉穴五行屬木，肝亦屬木，兩者可同氣相求；腎為水臟，取其井木涌泉又可滋水涵木。且《內經》又有“肝腎同源”之說，肝腎之間同源互化，互資互用，故灸涌泉可達肝腎同補之效。關元穴為任脈、肝經、腎經等多經之交會穴，可謂一穴集多經之能，功能培補肝腎、補益精血，為補益要穴。關元穴還是任脈上用于治療KOA使用頻次最多的穴位[19]。現代醫學研究證實，艾灸關元穴具有改善血液流變性、清除自由基、增強免疫功能、抗氧化等作用[20]，同時還可降低膝關節炎癥部位中IL-1、TNF炎癥因子的含量，以減少炎性刺激。本研究選取艾灸涌泉、關元兩穴，既可補益肝腎以治其本，又可消除關節局部炎癥、止痛而治其標，共奏標本兼治之效。

本研究結果顯示，觀察組治療后各時點VAS評分均較治療前降低(均P<0.05)，而對照組在治療后5 min時的VAS評分與治療前評分差異并無統計學意義(均P<0.05)。這提示平衡針聯合艾灸治療KOA具有即刻鎮痛作用。平衡針灸的中樞調控學說認為，人體信息通過神經來傳導，神經作為人體信息傳輸的“高速公路”，當接收到醫者給予的特定信息后，會以最快的速度將信息直接反饋于大腦高級中樞，此時大腦中樞會針對信息即刻做出應激反應，并利用機體貯存的能量物質—神經遞質，將處理過的信息再通過神經信息“高速公路”實現對人體各個系統的調控，瞬間糾正失調紊亂的管理系統，使之恢復正常程序狀態，依靠人體自我修復機制重新達到平衡[9]。疼痛是一種與現存或潛在的組織損傷有關聯、或可用組織損傷描述的不愉快的感覺及情緒感受[21]。其作為KOA的主要癥狀，影響患者的日常功能活動。平衡針結合灸法在治療初期就表現出明顯的鎮痛作用，與平衡針灸的中樞調控機制密不可分。

此外，治療后5 min、30 min、2周、4周及3個月，觀察組的VAS評分及WOMAC骨性關節炎指數各項評分均低于對照組(均P<0.05)，治療后3個月，觀察組復發率低于對照組，且總有效率高于對照組(均P<0.05)，這些均表明平衡針結合灸法觀察組在遠期療效較常規西藥更具有優勢。針刺與灸法同屬外治之法，但針刺擅長于抗炎止痛，而灸法則偏重于溫熱效應和免疫增強效應，且對于虛癥更顯優勢，能充分發揮其補益作用[22]。故針刺配合灸法可增強療效，實現優勢互補。現代研究證實，針刺與艾灸配合使用，能發揮更強的抗炎止痛作用[23]。平衡針結合灸法治療肝腎虧虛型KOA，既能在平衡針作用下迅速止痛，發揮其即時鎮痛效應，又可用灸法改善患者肝腎虧虛的狀態，加強治療效果，使治療作用更持久。

本研究中，觀察組治療期間均未出現斷針、滯針、暈針、彎針等針刺不良反應，亦未出現燒、燙傷等不良情況，兩組患者均未發生因不良反應而停止治療的情況。這提示采用針刺與灸法治療KOA，臨床安全性較好。

綜上所述，平衡針結合灸法是在祖國醫學“治病必求于本”傳統思想指導下與現代針灸技術相結合的一種安全、有效且副作用少的治療方法，對肝腎虧虛型KOA具有明確的即刻鎮痛效應，在遠期療效上亦表現出一定的優勢。但本研究存在隨訪時間相對較短、樣本量偏少等不足，故在今后的研究中應針對不足之處加以改進，更全面和系統地評價平衡針結合灸法治療肝腎虧虛型KOA的效果。