葛根素注射液對下肢止血帶所致肺損傷患者的臨床療效

祁 濤，曹小飛

（南京醫科大學第一附屬醫院麻醉科，江蘇 南京210029）

骨科下肢手術中，常使用自動充氣式止血帶以減少術中出血，提高手術效率。近年來，止血帶可導致的機體多種器官缺血再灌注損傷的相關報道逐漸增多［1-2］。而肺損傷在其中出現較早且損傷程度較嚴重［3］。葛根素是從豆科植物野葛根中提出的一種黃酮類物質，具有性涼，味甘，歸脾、胃經功效，主治解肌退熱、升陽止瀉等。其具有較強的抗氧化、抗炎等作用而被大量應用于心肌缺血、腦梗等心腦血管疾病［4-5］。目前關于其對止血帶所致肺損傷方面的相關報道較少。本研究擬通過研究葛根素注射液對止血帶所致肺損傷的保護作用，為臨床相關方面用藥提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2016年1月至2017年5月擬在南京醫科大學第一附屬醫院行下肢手術的患者60例，其中脛腓骨骨折26例，脛骨平臺骨折11例，髕骨骨折8例，踝骨骨折9例，其他下肢手術6例；男39例，女21例；年齡19～65歲，體質量47～85 kg。采用隨機數字表法將患者分為觀察組、對照組，每組30例。所有患者均按照美國麻醉醫師學會分級（ASA）進行術前評估為Ⅰ～Ⅱ級。所有患者既往無肝腎疾病史；無藥物不能控制的高血壓病史；無嚴重心肺腎疾病；無精神及神經系統疾病史及藥物過敏史。本研究方案經南京醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審查通過，且患者或其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 納入標準年齡19～65歲，無呼吸系統疾病，近期未使用激素類藥物，無血液病史及凝血功能障礙，近期無感染，無肝腎功能疾病史，所有患者均為1周內新發疾病。

1.3 排除標準年齡＞65歲，有藥物過敏史，腫瘤患者，存在心腦血管病史，精神、神經系統疾病，急診手術，依從性差，出血傾向或其他血液系統疾病。

1.4 治療 患者入室后連接PHILIPS-M8 001 A 監護儀常規檢測血壓、ECG、心率、SpO2等生命體征的變化，1%利多卡因局部麻醉后行橈動脈穿刺及頸內靜脈穿刺置管，并在術后用肝素帽封管便于采血。2組患者均采用L3-4腰硬聯合阻滯，向頭端置管，采用0.375%布比卡因2 mL 行蛛網膜下腔阻滯，并經硬膜外導管給予1%利多卡因5 mL 作為實驗劑量；術中麻醉平面維持在T10以下，根據手術需要經硬膜外導管追加利多卡因。抬高患肢5 min 后用驅血帶自患肢遠端向近端驅血后在股中上1／3固定止血帶，并將壓力設置為50 kPa，斷流時間設置為90 min。術中輸注主要為乳酸鈉林格氏液及羥乙基淀粉溶液130／0.4氯化鈉注射液維持血壓。第1次動、靜脈采血后采用Ventruri 面罩吸氧，流量1～2 L／min。最后1次止血帶松開前15 min 吸氧停止。觀察組術前2天至手術當日每天滴注葛根素溶液（葛根素400 mg＋5% 葡萄糖液500 mL），每次滴注時間為30 min，共滴注3 d；對照組滴注相同劑量5%葡萄糖液。

1.5 指標檢測 分別在麻醉前（T0）、上止血帶后60 min（T1）、松止血帶后10 min（T2）、松止血帶后30 min（T3）、松止血帶60 min（T4）采集橈動脈血及頸內靜脈血。（1）動脈血行血氣分析；（2）靜脈血用酶聯免疫吸附雙抗體夾心法檢測血漿TNF-α 水平，用硫代巴比妥酸（TAB）熒光法測定血漿內MDA 水平，靜脈血采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定人肺泡表面活性特異蛋白D（SPD）水平。

1.6 肺功能的指標（1）A-aDO2=［（PB-PH2O）］×Fi02-PAC02／R-Pa02。PB 為大氣壓（PB=101.3 kPa=760 mmHg）；PH2O 為37 ℃時飽和水蒸氣壓力（PH20=6.3 kPa=47.25 mmHg）；Fi02為吸入氧濃度；PAC02為肺泡二氧化碳分壓，PAC02≈PaC02；R 為呼吸商，R=0.8。

（2）氧合指數（OI）=氧分壓（Pa02）／吸入氧濃度（Fi02）。Fi02=21%。

（3）QS／QT=（A-aD02× O.00315）／（A-aD02×0.00315＋CaO2-CvO2），其中，

Ca02=（1.34×Hb×Sa02）＋O.00315×Pa02，CvO2=（1.34×Hb×Sv02）＋0.00315×Pv02，即QS／QT=（A-aD02×0.00315）／1.34×Hb×（Sa02-Sv02）＋0.00315×（A-aD02＋Pa02-Pv02）。

1.7 統計學分析 采用SPSS 17.0統計軟件進行分析。計量資料以（）表示，所有數據都經過正態分布和方差齊性檢驗，組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示，采用卡方檢驗。P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 2組患者的性別、年齡、體質量、手術時間、止血帶時間等一般資料比較，無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較（， n=30）

表1 2組患者一般資料比較（， n=30）

2.2 肺功能指標 與T0時點比較，對照組患者T2、T3時A-aDO2明顯增加、OI 明顯降低（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組T2、T3時點血漿A-aDO2明顯降低、OI 明顯增高（P＜0.05）。見表2。

2.3 MDA、SP-D、TNF-α 水平 與T0時點比較，對照組組患者T2、T3、T4時點血漿MDA、SP-D、TNF-α 水平，及觀察組SP-D 水平均顯著升高（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組T2、T3、T4時點血漿MDA、SP-D、TNF-α 水平顯著降低（P＜0.05）。見表3。

表2 2組患者肺動脈指標比較（1 mmHg=0.133 kPa，， n=30）

表2 2組患者肺動脈指標比較（1 mmHg=0.133 kPa，， n=30）

注：與T0時點比較，?P＜0.05；與對照組組比較，△P＜0.05

表3 2組患者血漿MDA、SP-D、TNF-α 水平比較（，n=30）

表3 2組患者血漿MDA、SP-D、TNF-α 水平比較（，n=30）

注：與T0時點比較，?P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

3 討論

骨科下肢手術中止血帶的使用在減少術中出血的同時也造成了下肢各組織的血供減少，長時間的缺血、缺氧使下肢組織、細胞氧化供能障礙，產生大量的酸性代謝產物、IL-6、IL-8、自由基等有害物質［3，6］。恢復血液灌注后，這些物質通過血液循環進入機體各部位激活全身炎癥反應和內源性凝血系統，從而對包括缺血組織在內的全身各器官產生不利影響即再灌注損傷。而肺臟因血流灌注較多、與外界環境接觸面大及對各種炎性介質敏感性高等特點，使其成為再灌注中最容易受累的器官之一［7-8］。大量研究表明，肢體缺血再灌注后，大量的氧自由基和炎性細胞因子通過血流到達肺部，使肺毛細血管通透性增加［9］。另外，細胞因子作用于微血管內皮細胞，使ICAM-1、E-選擇蛋白等黏附分子表達增加，從而使中性粒細胞在肺內大量聚集，進一步刺激細胞因子釋放，造成惡性循環，使肺損傷進一步加重［10-11］。主要表現為間質性肺水腫、低氧血癥及肺順應性降低等，嚴重者甚至發生急性呼吸窘迫綜合征。前期大量文獻報道提示［12-13］，肺的缺血再灌注損傷主要表現為肺換氣功能障礙。所以本研究中使用A-aDO2、OI、QS／QT作為評價肺缺血再灌注損傷程度的指標。本研究結果中，對照組患者在松止血帶后10 min 至30 min，與術前相比，A-aDO2明顯增加、OI 明顯降低降低，提示患者止血帶的使用誘發患者的肺損傷。而QS／QT各時間點變化無明顯差異，表明止血帶的使用導致的肺部損傷對肺內的分流率并沒有明顯影響。

葛根素是從豆科植物野葛的干燥根中提取的異黃酮類物質，其不但具有降血壓、改善微循環，抗血小板聚集，降低血黏度等作用［14］。有研究表明［15-16］，葛根素具有較強的抗自由基、抗氧化作用，從而可有效減輕心、腦、肝等臟器缺血再灌注損傷，并可對各種原因導致的急性肺損傷有保護作用。動物實驗表明，葛根素對各種原因導致的急性肺損傷具有明顯的保護作用［17-18］。本研究中，與對照組相比，葛根素組T2、T3時點血漿A-aDO2明顯降低、OI 明顯增高，表明葛根素的使用可明顯改善止血帶導致的肺部缺血。MDA 是氧自由基脂質過氧化后的產物，其含有量可間接可反應自由基對組織的損害程度。SP-D 是肺表面一種由肺泡Ⅱ型上皮細胞和非纖毛支氣管上皮細胞分泌的特異性活性蛋白，當肺組織出現炎癥或受到損傷時分泌增加。TNF-α 是由單核細胞分泌的一種單核因子，是炎性反應中釋放最早的內源性介質，誘導肺血管內皮細胞分泌各種細胞因子，使肺血管通透性增加同時抑制中性粒細胞的凋亡導致急性肺損傷。本研究中，與術前比較，對照組患者松止血帶后10 min 至30 min 血漿MDA、SP-D、TNF-α 均顯著升高，提示松止血帶后患者肺部存在一定程度的脂質過氧化及氧化應激反應較強。而使用葛根素組三項指標均有所降低，提示葛根素可明顯緩解肺部的氧化應激水平。而葛根素組松止血帶后10 min 至30 min 血漿SP-D 濃度雖然明顯低于對照組，但與術前相比依然明顯升高，可能與術前葛根素應用時間較短有關，具體原因不明，有待于進一步研究。

除此之外，本研究中松止血帶后60 min 肺組織肺缺血再灌注損傷程度的指標（A-aDO2、OI、QS／QT）和術前相比并無明顯差異。但MDA、SP-D、TNF-α 與術前相比含有量明顯升高表明松止血帶后60 min 后，雖然肺的換氣功能與術前相比無明顯功能，但肺臟還處于氧化應激狀態。這也為后期進一步研究肺臟的缺血再灌注損傷提供了參考。

綜上所述，葛根素可有效減輕止血帶引起的肺的缺血再灌注損傷，可能與其減輕肺的自由基損傷有關。