貴陽市社區(qū)全科醫(yī)生應診能力研究

甘仁榕，朱焱

隨著疾病譜的改變，生物-心理-社會現(xiàn)代醫(yī)學模式逐漸得到認可［1］。全科醫(yī)療是一種以門診為主體的第一線醫(yī)療照顧，全科醫(yī)生扮演“守門人”的角色，作為首診醫(yī)生應為居民提供連續(xù)、協(xié)調、綜合及個體化的服務。自2011 年國務院下發(fā)《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（國發(fā)〔2011〕23 號）［2］以來，雖然全國各城市的全科醫(yī)生人數(shù)在相繼增多，但相對于需求，全科醫(yī)生的數(shù)量缺口仍較大，服務質量更有待提升。在我國要求“首診在基層”的背景下［3］，全科醫(yī)生的應診能力提升問題值得高度關注。全科醫(yī)生應診是指在較短時間內能傾聽和關心他人的健康問題并給予幫助［4］，是以人為核心的生物-心理-社會現(xiàn)代醫(yī)學模式的一種基層醫(yī)療服務方式，與專科醫(yī)生接診處理患者有著本質的區(qū)別，這樣的診療方式可提高患者對醫(yī)生的滿意度、信任度及依從性［5］。當前國內對全科醫(yī)生應診能力的研究報道尚不多。本文在前期研究的基礎上，對全科醫(yī)生應診能力進行客觀評價，以了解貴陽市社區(qū)全科醫(yī)生的應診能力現(xiàn)狀，并提出相應的對策與建議，以期為培養(yǎng)適應本地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生需求的高水平全科醫(yī)生提供科學的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本次樣本含量根據(jù)前期預調查17 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，從事全科門診的醫(yī)生共51 名，平均每家中心從事全科門診的醫(yī)生3 名，64 家中心預計從事全科門診的醫(yī)生192 名，按50%的樣本抽取，并擴大10%，預計調查106 名全科醫(yī)生。于2018 年4—7 月，采用分層隨機抽樣的方法，將貴陽市六城區(qū)（中心城區(qū)：云巖區(qū)18 家，南明區(qū)20 家；外圍城區(qū)：花溪區(qū)14 家，烏當區(qū)2 家，白云區(qū)5 家，觀山湖區(qū)5 家）共64 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，依據(jù)中心城區(qū)和外圍城區(qū)分為2 層，中心城區(qū)中隨機抽取26家（云巖區(qū)12家，南明區(qū)14家），外圍城區(qū)中隨機抽取10 家（花溪區(qū)5 家，烏當區(qū)1 家，白云區(qū)2 家，觀山湖區(qū)2 家），共抽取36 家。將36 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的所有全科門診醫(yī)生作為調查對象，共計112 名。納入標準：（1）從事全科門診；（2）取得知情同意；（3）愿意配合。排除標準：（1）已獲得全科醫(yī)生資格證書，但未從事全科門診；（2）從事全科門診，但在調查期間懷孕、休假或進修的醫(yī)生。

1.2 調查方法 調查前向調查對象說明調查目的，取得調查對象的知情同意后，采用觀察法，依據(jù)自編的評分表依據(jù)全科醫(yī)生在門診接診患者時的行為表現(xiàn)進行打分。將1 名全科醫(yī)生在半天內接診處理所有患者的相應行為表現(xiàn)作為一份調查問卷。

1.3 測量工具 在查閱文獻的基礎上［6-8］，結合《全科醫(yī)學概論》［5］、《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》［9］、全科醫(yī)生核心勝任力模型〔世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）樹模型〕［10］，咨詢相應專家、預調查后自行編制“貴陽市社區(qū)全科醫(yī)生應診能力評分表”。評分表包括全科醫(yī)生應診4 大任務內容，共41個條目，總分0～127 分。其中第1 部分：確認和處理現(xiàn)患問題，23 個條目，67 分；第2 部分：連續(xù)性問題的管理，7 個條目，23 分；第3 部分：預防性照顧，8 個條目，28 分；第4 部分：改善就醫(yī)遵醫(yī)行為3 個條目，9 分。計分規(guī)則：（1）采用Likert 4 級評分法，即“否”“少數(shù)是”“大多是”“均是”4 個等級，依次計0～3 分；（2）根據(jù)工作行為的有無進行評判，“無”計0 分，“有”分兩種情況，不分程度的情況下，“有”計1 分，分程度的情況下，則依據(jù)程度的遞進關系計分，只有醫(yī)療行為計1 分、參與管理計2 分、初級管理計3 分、高級管理計4 分。為保證評分表的信度與效度，評估人員集中學習評估標準，評估過程中使用統(tǒng)一的評估標準，根據(jù)醫(yī)生處理患者的行為表現(xiàn)當場打分，并做好相應的記錄。評分表的Cronbach's α 系數(shù)為0.771，結構效度檢驗得出KMO=0.670，Bartlett's 球形檢驗的χ2=1 174.809，P＜0.001，顯示可進行探索性因子分析。經(jīng)因子分析提取出9 個公因子，累積方差貢獻率為70.13%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行描述性統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，呈非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距） 〔M（QR）〕表示。若呈正態(tài)分布，則將得分劃分成3個等級（即＞+s 為上等，±s 為中等，＜-s 為下等；分別表示全科醫(yī)生的應診能力為“好”“中等”“不理想”）進行描述性分析。

2 結果

2.1 應診四大任務最高得分及平均得分 本次共調查112 名全科醫(yī)生，確認和處理現(xiàn)患問題最高得分33 分，平均（23.69±3.22）分；連續(xù)性問題的管理最高得分15 分，平均（7.64±2.39）分；預防性照顧最高得分14分，平均（3.49±3.21）分；改善就醫(yī)遵醫(yī)行為最高得分6 分，平均（1.86±1.41）分；總分最高得分53 分，平均（35.65±7.29）分（見表1）。

2.2 全科醫(yī)生應診能力得分等級評價情況 對112 名全科醫(yī)生應診四大任務的得分及總分的分布用三等級評價法進行描述分析，結果顯示：確認和處理現(xiàn)患問題、連續(xù)性問題的管理、預防性照顧、改善就醫(yī)遵醫(yī)行為得分及總分被評價為好的人數(shù)占比分別為15.2%、16.1%、18.8%、11.6%、19.6%（見表2）。

表1 112 名全科醫(yī)生應診四大任務得分結果（分）Table 1 Scores of 112 general practitioners on four major consultation competence

表2 112 名全科醫(yī)生應診能力得分等級評價結果〔n（%）〕Table 2 Rating scores of 112 general practitioners on four major consultation competence

3 討論

全科醫(yī)生在負責常見健康問題診治的同時還應進行預防性照顧和健康問題的管理，服務的內容包含不同性別、年齡的居民及其生理、心理和社會各個層面的健康問題。貴州省通過轉崗培訓、規(guī)范化培訓等多種方式培養(yǎng)了一大批全科醫(yī)生，由于種種原因，基層首診量仍與分級診療理想愿景之間存在著較大差距。全科醫(yī)生在門診是如何接診患者的？對生物-心理-社會現(xiàn)代醫(yī)學模式的運用如何？對于全科醫(yī)生應診能力的評估，國內雖已有對引進國外版本進行應用研究［11］，但基于與東部地區(qū)的差距，本研究嘗試在前期研究的基礎上，從本地區(qū)基層全科醫(yī)生的實際出發(fā)，對全科醫(yī)生的應診能力從確認和處理現(xiàn)患問題、連續(xù)性問題的管理、預防性照顧、改善就醫(yī)遵醫(yī)行為4 個方面進行初步評價。

調查結果顯示，當前貴陽市社區(qū)全科醫(yī)生的確認和處理現(xiàn)患問題得分最高分及平均分不到總分的一半。八成以上的全科醫(yī)療醫(yī)生人員該項任務得分處于中等及以下水平，處于好的水平者占15.2%。其中做得較好的是在應診過程中確認就診者問題時考慮生物層面因素，查看門診日志，向患者解釋病情并表示同情及理解，向患者說明處理方案并了解患者的看法，與患者達成共識并協(xié)商、調整處理方案，爭取患者自主性并鼓勵其承擔起自我管理的責任。做得較差的是在應診確認就診者問題時考慮就診者的心理、社會層面因素；無一人在門診接診患者時查看健康檔案及做自我介紹。提示，全科醫(yī)生運用傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式接診患者，對健康檔案的使用幾乎為零，這可能與他們所接受的教育及基層的醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務工作分離有關。建議醫(yī)生在門診接診患者時可考慮先用幾分鐘時間瀏覽健康檔案，必要時可將各種生活壓力量表用于門診中檢查和評價患者的心理社會問題，在對患者的生物、心理、社會各層面的現(xiàn)存問題及就診原因進行全面了解后，向患者解釋病情，并表示同情、理解，與患者一起制定詳細、具體的處理方案［5］，以保證為居民提供連續(xù)、可及與綜合性服務。

連續(xù)性問題的管理得分最高分超過滿分的一半，平均分不及滿分的一半。八成以上全科醫(yī)生該項任務得分處于中等及以下水平，處于好的水平者占16.1%。其中做得較好的是：完善門診日志；對就診者除了處理當前所患疾病外，還考慮到可能患慢性病的情況；慢性病患者就診時，基本上都會進行藥物指導；做得最差的是完善健康檔案。高血壓、糖尿病是社區(qū)常見的慢性病，嚴重影響著居民的健康［12］，這一類疾病與遺傳、飲食及情緒有著密切關系。全科醫(yī)生想要一次短暫的接診就能處理好這些問題，幾乎不可能。健康檔案記錄著居民詳細、完整的健康信息，全科醫(yī)生如何將健康檔案很好地運用于門診，及時查看、更新與補充相應記錄，同時結合隨訪、體檢與慢性病患者一起制定管理目標、改善其生活行為方式應值得每一位全科醫(yī)生重視。分析結果提示，當前貴陽市社區(qū)全科醫(yī)生對居民連續(xù)性服務方面的得分普遍偏低，當然，相應的衛(wèi)生部門也應思考連續(xù)性服務所必需的信息系統(tǒng)等客觀條件配套跟進［13］。

預防性照顧得分的最高分為滿分的一半，平均分不及滿分的一半。八成以上的醫(yī)生該項任務得分處于中等及以下水平，18.8%的醫(yī)生得分處于好的水平。其中做得較好的是患者就診時依據(jù)患者的基本特征來設置檢查項目、檢查頻率，一般人群的預防保健工作；做得一般的是高血壓、糖尿病高危人群的預防保健工作；做得較差的是《接診記錄表》的使用，高血壓、糖尿病篩查及靶器官損害的篩查。提示，鑒于基層的客觀條件限制，目前不能進行高血壓靶器官損害及糖尿病并發(fā)癥篩查，這一點可以理解。但是《接診記錄表》的使用是國家對社區(qū)衛(wèi)生服務工作的基本要求，且運用好《接診記錄表》可以為后續(xù)的擬定診斷、治療及指導計劃提供保證。當然基于就診者的基本特征開展預防保健工作這一點值得肯定，而對于慢性病的預防保健工作這一塊需要再加強。

改善就醫(yī)遵醫(yī)行為得分最高分占不到滿分的70%。處于好的水平的醫(yī)生人數(shù)占11.6%，八成以上醫(yī)生該項任務得分處于中等及以下水平。提示，當前貴陽市社區(qū)全科醫(yī)生在改善就醫(yī)遵醫(yī)行為這一塊的工作開展參差不齊，少部分醫(yī)生在接診時就患者就診何種層次、類型的醫(yī)療機構提供建議，值得肯定；大部分人員該項任務得分處于中等及以下水平值得關注。在醫(yī)療服務方面，患者往往會存在不恰當?shù)木歪t(yī)行為，就醫(yī)過多會造成醫(yī)療資源浪費，就醫(yī)過少可能是因為患者的健康意識不夠或經(jīng)濟條件不允許［5］。為提高居民的健康意識、保證醫(yī)療資源的合理利用、促進基本公共衛(wèi)生服務均等化，改善就醫(yī)、遵醫(yī)行為應是每一位全科醫(yī)生日常診療工作的一部分。

綜上所述，當前貴陽市社區(qū)全科醫(yī)生的應診四大任務得分欠好。大部分的醫(yī)生在接診患者時，依舊按照傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式進行，經(jīng)過本次評分表的初步探索評價可以得出，當前全科醫(yī)生的應診能力需要提升。這可能與全科醫(yī)生的工作年限、學歷、職稱、是否轉崗及在學校所受的臨床醫(yī)學教育密切相關。在基層工作多年，有豐富的臨床經(jīng)驗，相應的溝通技巧掌握得較多；知識的積累、個人主動學習、職稱提升及參加全科醫(yī)生轉崗培訓也是提升全科醫(yī)生應診能力的因素［14］。在后續(xù)條件允許的情況下將進一步進行實證研究。在當前以全科醫(yī)生為核心的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展趨勢，大力推行分級診療、首診在基層的背景下，應高度重視全科醫(yī)生的應診能力的培養(yǎng)。同時還應科學設計督導崗位，通過科學評估、督導，真正幫助基層全科醫(yī)生提升應診服務能力，為社區(qū)居民提供連續(xù)、可及、綜合的優(yōu)質服務。

本研究采用觀察法依據(jù)自編的評分表對全科醫(yī)生應診時的行為表現(xiàn)進行打分，屬于橫斷面觀察性研究；在結構效度分析方面只進行了探索性因子分析，只是初步探索評價得出當前全科醫(yī)生的應診能力現(xiàn)狀，在今后條件允許的情況下，可采用動態(tài)跟蹤的方式，對全科醫(yī)生應診能力進行綜合評價；采用驗證性因子分析方法進一步分析評分表結構效度，為科學地評價全科醫(yī)生應診能力提供參考。

作者貢獻：朱焱進行課題研究的總體思路指導和方案設計，并進行質量控制與審校，修訂論文，對文章負責；甘仁榕進行評分表設計與實施、資料的收集與整理、論文撰寫及成文。

本文無利益沖突。