社區(qū)/家庭心臟康復管理模式與路徑研究

張兆國，姜紅巖，王彥輝，耿熬，李瑞杰

我國心臟康復（cardiac rehabilitation，CR）的起步較晚，但近五年來發(fā)展迅速。各級醫(yī)院開展心臟康復業(yè)務的方法和內(nèi)容有所不同，心臟康復實施的標準和質(zhì)量控制體系不統(tǒng)一，東西部地區(qū)發(fā)展不平衡，尤其是急性心肌梗死患者參與心臟康復的比例較低。因此，建立社區(qū)/家庭心臟康復的有效管理模式、推廣冠心病患者在社區(qū)/家庭進行心臟康復，是提高我國急性心肌梗死患者參與心臟康復的重要措施之一。本文重點研究急性心肌梗死患者出院后如何在社區(qū)/家庭進行安全而有效的心臟康復，探索適合我國急性心肌梗死患者在社區(qū)/家庭實施心臟康復的模式，這對提高我國冠心病患者在急性心肌梗死藥物治療、介入治療及外科手術治療后心臟康復參與率具有重要指導意義，對發(fā)生急性冠狀動脈事件患者減少心血管事件復發(fā)、降低病死率、改善預后具有重要臨床意義。

1 心臟康復的概念和意義

心臟康復是指應用運動療法、健康教育、營養(yǎng)、職業(yè)、心理及社會咨詢等綜合性醫(yī)療手段，努力使心血管病患者恢復正常生活狀態(tài)，是心血管病預防和康復綜合性防治體系［1］。心臟康復融合心血管臨床醫(yī)學、運動醫(yī)學、營養(yǎng)醫(yī)學、心身醫(yī)學及行為醫(yī)學等多學科知識，以整體評估和個體化運動處方為基礎，通過藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方及戒煙限酒處方等多種危險因素干預，維持健康的生活方式，為心血管病患者在急性期、恢復期及整個生命過程提供綜合醫(yī)療措施，最終目的是建立以運動為核心的生活方式，降低病死率，提高患者生活質(zhì)量，使其重返社會生活和工作。從心臟康復的定義可以看出，心臟康復是對心臟病患者從心血管急性事件發(fā)生到恢復的全程化疾病管理，管理過程除臨床治療和二級預防之外，還涉及患者參與社會活動的環(huán)境、職業(yè)及心理等綜合因素。

心臟康復按照心血管疾病的發(fā)展階段分為住院期康復（Ⅰ期心臟康復）、門診期康復（Ⅱ期心臟康復）和社區(qū)/家庭期康復（Ⅲ期心臟康復）。社區(qū)/家庭心臟康復是患者維持門診期心臟康復的長期階段，甚至伴隨終身。因此，重視和發(fā)展社區(qū)/家庭心臟康復是對心血管病患者建立從醫(yī)院（hospitalbased CR）到家庭（home-based CR）連續(xù)性心臟康復的重要措施。臨床實踐表明，心臟康復可以降低心血管疾病的發(fā)病率和病死率，提高患病后的生活質(zhì)量［2］。WALTHER 等［3］對101 例具有血運重建指征的男性穩(wěn)定型冠心病患者進行前瞻性隨機對照試驗，隨訪2 年后，運動訓練組患者的超敏C 反應蛋白水平、白介素6 水平明顯降低（分別降低了41%和18%，P＜0.05），運動訓練組患者的無心臟事件生存率高于冠狀動脈介入治療（PCI）組（78%比62%，P=0.039），表明穩(wěn)定型冠心病患者定期進行運動訓練可降低炎性標志物水平、減少缺血事件的發(fā)生。2007 年美國心血管和肺康復協(xié)會（AACVPR）、美國心臟協(xié)會（AHA）及美國心臟病學會（ACC）聯(lián)合發(fā)布的《心臟康復與二級預防指南》，將心臟康復作為冠心病患者Ⅰ（A）類適應證，推薦冠心病患者在發(fā)生急性冠狀動脈事件后參加12 周的運動訓練，然后在社區(qū)/家庭長期維持醫(yī)院的心臟康復計劃，建立以運動為核心的心血管疾病預防理念，綜合二級預防藥物、膳食營養(yǎng)、心理干預及戒煙等因素改善患者的生活方式和預后［4］。

2 社區(qū)/家庭心臟康復開展現(xiàn)狀

目前全球有1/3 的國家開展心臟康復，主要集中在高收入國家和中等收入國家。心臟康復經(jīng)過60 多年的發(fā)展，在發(fā)達國家已經(jīng)成為心血管病治療的重要組成部分。在美國，心臟康復納入臨床醫(yī)療質(zhì)量評估體系，醫(yī)保經(jīng)費常規(guī)為住院期心臟康復支付費用［5］。在德國，醫(yī)療保險強制要求心臟病患者進行心臟康復，對于未進行心臟康復而再次發(fā)生心臟事件的患者，醫(yī)療保險的賠付率下調(diào)［6］。心血管疾病患者在醫(yī)院參與心臟康復治療后，逐漸形成長期參與運動訓練的習慣，在社區(qū)/家庭定期進行醫(yī)生指導下的固定運動處方訓練，并定期與醫(yī)生或康復治療師溝通訓練感受和狀況，定期到醫(yī)院評估運動訓練效果，積極參加醫(yī)院的心臟康復教育課程。受多種因素的影響，急性心肌梗死患者進行心臟康復的參與率約為36%，為提高患者心臟康復的參與率，2019 年5 月美國AACVPR/AHA/ACC 發(fā)表《基于家庭的心臟康復》科學申明，推薦一部分低風險患者在家庭進行心臟康復［7］，這一方面提高了急性心肌梗死患者的心臟康復參與率，另一方面也使其能夠獲得與在醫(yī)院進行心臟康復訓練同樣的效果。Ⅱ期心臟康復可以根據(jù)患者的危險分層選擇不同的心臟康復模式，低危患者選擇醫(yī)生指導下的家庭心臟康復模式同樣可以獲得較好的運動訓練效果和安全性保障。

我國心臟康復發(fā)展較快，全國開展心臟康復的醫(yī)院數(shù)量從2012 年的30 余家發(fā)展到2017 年的400 家左右，5 年時間增長10 倍多，提示我國開始關注心臟康復對患者預后的價值［8］。但目前，我國尚未建立心臟康復相關的醫(yī)保政策和臨床醫(yī)療質(zhì)量評估體系，開展心臟康復的醫(yī)院數(shù)量為13.2/10 000 萬人口，而且東西部發(fā)展不平衡，心血管病患者對心臟康復的知曉率和參與率遠低于發(fā)達國家水平［8］。2012 年關于心臟康復的調(diào)查結(jié)果顯示，50%的心血管專科醫(yī)務人員不知曉心臟康復，58%的醫(yī)務人員對心臟康復不感興趣，超過90%的心血管門診和住院患者不知曉心臟康復治療，社區(qū)/家庭心臟康復幾乎未開展［2］。為促進我國心臟康復的進一步發(fā)展，推動社區(qū)/家庭心臟康復的廣泛開展，中華醫(yī)學會心血管病學分會、中國康復醫(yī)學會心血管病專業(yè)委員會、中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會于2013 年聯(lián)合發(fā)布《冠心病康復與二級預防中國專家共識》［2］。之后，還需要在各級醫(yī)院培訓專業(yè)心臟康復人員，組建多學科合作團隊，還需要獲得政府、媒體及醫(yī)保政策的支持，建立有心臟康復參與的心血管疾病治療的臨床醫(yī)療質(zhì)量評估體系和心臟康復分級轉(zhuǎn)診體系，以推動我國建立從醫(yī)院到社區(qū)/家庭心臟康復體系，完成預防、治療及康復的心血管疾病完整治療鏈，造福于廣大心血管病患者及家庭。

3 社區(qū)/家庭心臟康復管理模式

AACVPR/AHA/ACCF 發(fā)表科學申明指出，基于家庭的心臟康復（home-based cardiac rehabilitation，HBCR）患者也能取得在醫(yī)院心臟康復訓練同樣的效果，是未來提高心臟康復參與率的重要措施［7］。在我國建立基于遠程醫(yī)療指導下的醫(yī)生與患者家庭組成的二級心臟康復協(xié)作網(wǎng)絡［9］是推廣社區(qū)/家庭心臟康復的有效模式（見圖1）。二級心臟康復協(xié)作網(wǎng)由心臟康復團隊和患者家庭組成。心臟康復團隊核心成員包括心臟專科醫(yī)師、全科醫(yī)師、康復治療師、護士，兼職成員包括心理醫(yī)師、營養(yǎng)師及社工志愿者，共同對PCI 術后納入心臟康復協(xié)作網(wǎng)絡的冠心病患者進行以運動干預為核心的綜合性慢性病管理。首先心臟康復患者在心臟康復團隊注冊登記，再進行心血管和運動能力評估，制定結(jié)構化運動處方，患者按照結(jié)構化運動處方在社區(qū)/家庭進行康復訓練；心臟康復團隊通過遠程醫(yī)學指導和系統(tǒng)定時推送信息，提醒患者進行運動訓練和家庭健康教育，預約患者的門診隨訪時間；系統(tǒng)自動收集患者每一次運動監(jiān)測數(shù)據(jù)并反饋患者運動信息。

圖1 二級心臟康復協(xié)作網(wǎng)絡Figure 1 Secondary heart rehabilitation collaborative network

這種由醫(yī)院評估和社區(qū)/家庭訓練組成的二級心臟康復協(xié)作網(wǎng)絡，可以使康復患者運動訓練不受時間和醫(yī)院的限制，并能夠通過嚴格的管理路徑保證運動訓練的效果，極大地提高冠心病PCI 術后患者的心臟康復參與率，降低再梗復發(fā)率和再次PCI 率。美國梅奧診所NEUBECK 等［10］對2 395 例冠心病PCI 術后患者進行回顧性分析，中位隨訪時間為6.3 年，患者發(fā)生全因死亡503 例（199 例為心臟病）、心肌梗死394 例、行血運重建術755 例，參與社區(qū)/家庭心臟康復患者的全因死亡率明顯降低（OR 值為0.53～0.55，P＜0.001）。表明社區(qū)/家庭心臟康復能夠明顯降低冠心病患者的病死率，提高心臟康復參與率，基于遠程醫(yī)療指導下的醫(yī)院與患者家庭組成的二級心臟康復協(xié)作網(wǎng)是推廣冠心病管理和實施社區(qū)/家庭心臟康復的高效形式。

4 社區(qū)/家庭心臟康復管理路徑

《冠心病康復與二級預防中國專家共識》將心臟康復分為三期：Ⅰ期指發(fā)病后住院期間康復，Ⅱ期指發(fā)病后3～6 個月門診康復，Ⅲ期指發(fā)病6 個月以上的長期康復［2］。每期康復都要遵循安全性原則，循序漸進達到預期的康復目標，實現(xiàn)運動能力逐漸恢復，完成日常生活能力和恢復社會職業(yè)活動。由于Ⅰ期康復時間較短，以減少急性期并發(fā)癥發(fā)生和健康教育為目的；Ⅱ期康復是心臟康復的核心階段，目的是建立以運動為核心的主動控制心血管危險因素的生活方式，盡早恢復日常生活能力和工作；Ⅲ期康復是維持患者運動治療習慣，讓患者建立長期的以運動為核心的生活方式，堅持二級預防用藥，保持良好的心理狀態(tài)，恢復社會生活和工作。該共識給出了Ⅰ、Ⅱ期心臟康復臨床管理路徑的詳細流程和規(guī)定，但對心臟康復Ⅲ期的臨床康復管理路徑未做詳細規(guī)定，且缺乏對急性心臟事件患者出院后的詳細跟蹤管理，導致患者不能有效地進行心臟康復訓練。因此，參考該共識的心臟康復Ⅱ期流程及評估方法，建立社區(qū)/家庭心臟康復管理路徑，實施冠心病急性心臟事件治療后的綜合管理，有利于持續(xù)改變患者生活方式，維持心臟康復Ⅱ期療效。

Ⅱ期心臟康復患者常因各種理由不能堅持或中斷在醫(yī)院門診的心臟康復訓練，一旦患者中斷門診運動訓練，讓其在家庭長期維持以運動干預為核心的生活習慣就很難實現(xiàn)。如何打破Ⅱ期心臟康復的傳統(tǒng)實踐模式，結(jié)合Ⅲ期心臟康復的需求，創(chuàng)新性推出醫(yī)院和家庭二級心臟康復相互協(xié)作的新型管理模式，對提高心臟康復參與率、保證心臟康復運動訓練質(zhì)量具有重要意義。

社區(qū)/家庭心臟康復管理路徑包括患者首診注冊、綜合評估與危險分層、運動能力測定與結(jié)構化運動處方制定、康復方案實施與隨訪、健康教育與最終目標實現(xiàn)等步驟（見表1），每個步驟均有康復質(zhì)量管理措施監(jiān)督運動訓練的質(zhì)量，患者完成社區(qū)/家庭心臟康復管理路徑，可獲得與在醫(yī)院進行心臟康復訓練相同的安全和效果［11-12］。更重要的是，社區(qū)/家庭心臟康復可以讓患者對運動訓練產(chǎn)生興趣，可以明顯提高患者主動參與心臟康復的依從性，最終建立以運動為核心的健康生活方式，增強參與社會活動的信心。BUCKINGHAM 等［13］開展的薈萃分析（共納入2 172 例患者）結(jié)果顯示，家庭康復組患者的死亡率、心臟事件發(fā)生率、運動能力、吸煙率、收縮壓及總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、收縮壓水平與門診康復組患者無統(tǒng)計學差異，但家庭康復組患者的康復依從性明顯高于門診康復組 〔RR（95%CI）=1.04（1.01，1.07）〕。

4.1 社區(qū)/家庭心臟康復患者危險分層 對于進入社區(qū)/家庭心臟康復管理路徑的患者，首次在心臟康復團隊注冊，建立全面的患者診療信息形成康復醫(yī)療檔案，心臟康復團隊首先對心臟康復患者進行嚴格的危險分層，通過危險分層決定其運動強度、在運動訓練中是否需要嚴格醫(yī)學監(jiān)護和運動風險控制措施。

危險分層應參考患者病程、治療方式、并發(fā)癥及恢復情況等多種因素，對不同危險分層的患者實施不同形式的心臟康復，推出Ⅱ期心臟康復多樣化管理和實踐模式，指導低危和部分中危患者在社區(qū)/家庭開展心臟康復。《冠心病二級預防與康復中國專家共識》提出，冠心病患者運動危險分層應分為低危、中危、高危3 個等級（見表2）［2］。對于大部分中危和低危患者，直接推薦在社區(qū)/家庭進行心臟康復，在心臟康復團隊指導下進行結(jié)構化運動處方訓練，既可以有效避免運動風險，又可以達到Ⅱ期心臟康復的任務。對于高危患者，建議在上級醫(yī)院門診進行嚴密的醫(yī)學監(jiān)護下心臟康復訓練，完成一段時間運動訓練后（一般4 周12 次運動訓練）再回到社區(qū)/家庭進行心臟康復；對于中危和低危患者，在醫(yī)院完成運動能力評估后直接在社區(qū)/家庭進行非醫(yī)學監(jiān)護下心臟康復訓練，心臟康復團隊應通過互聯(lián)網(wǎng)遠程指導患者按照心臟康復管理路徑進行社區(qū)/家庭心臟康復。

4.2 社區(qū)/家庭心臟康復結(jié)構化運動處方制定 對于不同危險分層的患者選擇不同的運動能力評估方法，按照評估結(jié)果制定結(jié)構化運動處方。結(jié)構化運動處方，是指由醫(yī)生進行運動能力評估后，在保證患者安全有效的前提下制定的運動處方，患者在社區(qū)/家庭進行運動訓練時不應更改運動強度。對于高危患者，優(yōu)先辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，建議到三級醫(yī)院進行運動能力評估；對于中危患者，進行醫(yī)學監(jiān)護下的癥狀限制性運動試驗或心肺功能運動試驗（CPET）；對于低危患者，進行亞極量運動試驗或CPET，運動試驗前要關注藥物對心率的影響。

對于中危和低危患者，按照無氧閾值（AT）心率和功率設計運動強度，運動時間30 min，3 次/周，運動強度固定，運動過程中監(jiān)測心率。不推薦患者在家庭做間歇高強度運動訓練。

4.3 社區(qū)/家庭心臟康復運動訓練形式多樣化 由于結(jié)構化運動處方對訓練設備的要求和單調(diào)性運動形式難以在社區(qū)/家庭實現(xiàn)和維持，需要將結(jié)構化運動處方轉(zhuǎn)化為相似運動強度的日常活動、職業(yè)活動或者體育活動，以維持患者長期運動訓練的習慣和滿足日常活動需要。在社區(qū)/家庭進行康復訓練時，患者可選擇類似運動強度的日常活動或體育運動進行康復訓練，依然能夠保證運動訓練的安全性和有效性，增加患者堅持運動訓練的趣味性和主動性。易化結(jié)構化運動處方，重點是轉(zhuǎn)化運動處方的運動強度，常采用對患者進行退伍軍人特殊體力活動問卷（VSAQ，見表3）的形式確定患者受限的運動和感興趣的運動［14-15］，參考運動耐力評估測試數(shù)據(jù)選擇相似運動強度但不同運動形式的日程活動或體育活動，讓患者在自我確定的時間選擇喜歡的體育活動等進行運動訓練，實現(xiàn)心臟康復運動訓練的目的。如患者在醫(yī)院制定的運動處方為有氧運動，運動強度5 METs、持續(xù)30 min、3 次/周，該運動處方在社區(qū)/家庭可轉(zhuǎn)化為慢速爬樓梯、搬運20 kg 的重物、戶外鏟土、打羽毛球、蛙泳、快步走7.5 km/h 和騎自行車15 km/h 等強度的訓練項目，持續(xù)30 min。心臟康復團隊的核心成員都要掌握常見日常活動、職業(yè)活動和體育活動的運動強度（見表4），以指導患者在社區(qū)/家庭進行相應強度的運動訓練［16-17］。

表1 社區(qū)/家庭心臟康復管理路徑Table 1 Community/home-based cardiac rehabilitation management path

表2 冠心病患者運動危險分層Table 2 Risk stratification by exercise in patients with coronary heart disease

5 小結(jié)

基于家庭的心臟康復，既能提高冠心病患者的心臟康復參與率，又能保證心臟康復訓練效果和安全性［7］。結(jié)合我國智能手機與互聯(lián)網(wǎng)技術應用廣泛的特點，在我國建立基于遠程醫(yī)療指導下的醫(yī)生與患者家庭組成的二級心臟康復協(xié)作網(wǎng)絡是未來提高心臟康復參與率的重要模式。尤其是建立結(jié)構化運動處方及其易化方法，保持社區(qū)/家庭心臟康復運動訓練形式多樣化和趣味性有利于增加患者在社區(qū)/家庭運動訓練的主動性，提高我國冠心病患者在急性心肌梗死藥物治療、介入治療及外科手術治療后心臟康復參與率，降低急性心血管事件復發(fā)率和急性心肌梗死患者病死率。

表3 退伍軍人特殊體力活動問卷Table 3 Veterans Specific Activity Questionnaire

表4 日常活動、職業(yè)活動和體育活動的能量消耗水平Table 4 Energy consumption level of daily activities，occupational activities and exercise activities

作者貢獻：張兆國進行文章的構思與設計，撰寫論文，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理；張兆國、姜紅巖、王彥輝、耿熬、李瑞杰參與資料收集與整理、論文撰寫與修訂。

本文無利益沖突。