CT薄層影像學對肺小結節良惡性的診斷價值

呂祥柱 王福轉 王鳳娟

鄭州市第二人民醫院(河南 鄭州 450006)

肺小結節是指直徑在2cm以下的肺結節，臨床較常見。肺小結節病因較多，包括腫瘤、感染性、肺感染性等[1]。現有研究證實[2]，85%肺小結節為感染性肉芽膿性病變，而分支桿菌是主要致病菌，這無疑增加了肺小結節良惡性鑒別難度。正確鑒別肺小結節良惡性質能有效避免對良性結節實施有致殘或致死性的手術，也能盡早對惡性結節進行手術治療，提高預后[3]。胸部X線對肺部小結節的敏感性低導致檢出假陽性率高。磁共振成像(MRI)耗時長，檢測結果易受低噪音比、心臟脈搏及呼吸運動的影響，不能有效反映結節細微形態及結構[4]。CT薄層成像在檢查良惡性結節方面有優勢。因此，本研究選取我院腫瘤科收治的肺小結節患者，使用CT薄層成像診斷，現將診斷結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性分析我院腫瘤科2018年1月-12月接診肺小結節患者120例，男性71例，女性49例，年齡18～65歲，平均49歲。結節直徑0.4～1.9cm，中位數1.04cm。診斷標準：滿足全國醫學影像學術研討會(2010年)制定的肺內多發小結節病變的HRCT相關診斷標準。納入標準：(1)術后病理學證實為肺小結節，并已確定良惡性；(2)肺內孤立性結節，直徑2cm以下；(3)符合影像學掃描標準規范；(4)無混合性病變；(5)CT圖像資料清晰，且影像學特征切確；(6)患者呼吸平穩可控。排除標準：(1)胸腔積液患者；(2)肺內炎癥患者；(3)合并其他惡性腫瘤患者；(4)心臟支架患者。

1.2方法 檢查前指導患者呼吸，盡量保持一致；摘下患者耳環、耳釘及項鏈等。指導患者選取仰臥位，在患者深呼吸末屏住呼吸時完成。行常規掃描，矩陣512×512，螺距0.8mm、FOV350mm。自胸廓入口至橫膈，重建層厚及層間距均是0.8mm。使用YC函數重建，加掃1024×1204靶向掃描結節，掃描條件120kV、FOV220mm。掃描探頭以病灶為中心，發現小結節重建。

將術中切除組織送實驗室，進行病理檢查，鑒別良惡性。根據病理結果將其分成良性組及惡性組，分別為84例、36例。

1.3統計學方法 采用SPSS 22.00軟件統計分析，年齡及病程計算計算中位數，分類變量采用χ2檢驗或者fisher精確檢驗,將有統計學意義的變量以P<0.05表示。

2 結果

2.1本組肺小結節患者病理檢查結果分析 良性組84例患者中結核21例、炎性假瘤27例、錯構瘤13例、肺膿腫10例、支氣管囊腫12例。惡性組36例患者中腺癌14例、小細胞癌10例、鱗癌6例、轉移癌4例及類癌2例，見表1。

表1 本組肺小結節患者病理檢查結果分析(%)

2.2良惡性對肺小結節CT征象比較 惡性組CT邊緣、短毛刺、分葉征、血管集束征、胸膜凹陷征發生比高于上良性組(P<0.05)，空洞、空泡征、鈣化及空氣支氣管征比較結果無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3肺小結節CT單個征象敏感性、特異性、準確性、陽性預測值分析 敏感性前二位分別是邊緣不光滑、分葉征；特異性前二位分別是胸膜凹陷征、血管集束征；準確性前二位分別是分葉征、胸膜凹陷征；陽性預測值前二位分別是分葉征、毛刺征；見表3。

表2 良惡性對肺小結節CT征象比較(%)

表3 肺小結節CT單個征象敏感性、特異性、準確性、陽性預測值分析(%)

2.4肺小結節CT多個征象良惡性比較 惡性組“1+2”個征象比高于良性組(P<0.05)，“1+3”、“2+3”、“1+2+3”個征象比低于良性組(P<0.05)，見表4。

表4 肺小結節CT多個征象良惡性比較(%)

圖1-3：薄層CT從3個維度顯示肺部小結節影像學特征。圖4-5：胸膜凹陷征及血管集束征。圖6：病變病理為腺癌

3 討論

肺內小結節良惡性是臨床選擇治療方法的主要依據，因其在臨床上無明顯特殊癥狀，以致患者確診時已屬于中晚期[5-6]。有報道認為[7]肺內小結節良性病變以肉芽腫最常見，其次是支氣管肺內瘤、錯構瘤。本文研究結果顯示肺內小結節良性病變前三位分別為結核、炎性假瘤、錯構瘤；惡性病變前三位分別是腺癌、小細胞癌、鱗癌。其中直徑小于1cm以下的患者5年生存率為87%，1～2cm直徑結節生存率為84%[8]。由此可見，及早檢查及診斷肺內小結節良惡性具有非常重要的臨床意義。CT薄層成像掃描時間較短，使用標準重建或高分辨重算法重建掃描圖像。而薄層掃描層厚越薄、層間距越小，掃描遺漏病變的概率越小[9-11]。目前尚無有效資料證實掃描層厚與診斷準確性之間有關。Huang P[12]分別使用X線、MRI、CT薄層診斷原發性肺癌，其中CT薄層診斷準確性最高。日本肺癌協會于2010年公布了一項關于CT篩查肺內結節指南，他們認為薄層CT靶向掃描能減少部分容積效應、降低噪聲比、提高圖像質量的同時還可更清晰的顯示病變內部密度、邊緣特征[13]。PETCT診斷價值有以下幾點：(1)能在腫瘤組織形態結構異變之前檢出代謝異常，較CT更早發現病灶。(2)對病灶診斷更加明確、能夠發現原發病灶，彌補了PET缺陷。(3)圖像清晰，攝取值更接近病灶本體，容易鑒別腫瘤良惡性。

本文研究結果顯示，120例肺內小結節良性率70%，惡性率30%；說明肺內小結節惡變危險性較大。良惡性CT征象邊緣、短毛刺、分葉征、血管集束征、胸膜凹陷征不同，其中惡性結節多見以上征象。分葉征發生基礎是肺內瘤多發核發病，且生長速度不均衡。有報道認為[14]，分葉征是肺內小結節所在部位的自然阻力及結節向周圍空間生長速度不均的綜合體現。短毛刺病理基礎是腫瘤細胞向鄰近支氣管血管鞘或局部淋巴管浸潤。也有報道認為[15]，短毛刺是腫瘤促結締組織生成反應的纖維帶。短毛刺、分葉征均是腫瘤惡性化重要表現。空洞病理基礎是結節內壞死液化并將其排出所致，是良性腫瘤特征之一。薄層CT掃描有較高的成像矩陣，及重建圖像的高分辨率的組織算法，從理論上可顯著提高肺部組織分辨率及清晰度，也就能更好的顯示病變組織的形態學的微小征象和異常改變[16-17]。本文尚有以下問題：一是納入樣本量較少，只研究了微小結節未對不同直徑的小結節進行分類研究；二是對CT征象作簡單統計，沒有進行定量或半定量分析。所以下一步本探究重點應放擴大樣本數量、明確統計學差異上。疑難腫瘤PETCT鑒別：(1)惡性神經內分泌癌鑒別。早期PETCT值顯像SUV最大值8.6，延遲顯像最大值7.3，且下降超過15%。(2)巨細胞間質性肺炎。早期PETCT值顯像SUV最大值8.0～8.2，延遲顯像18.7，至少上升30%。(3)炎性假瘤鑒別。早期PETCT值顯像SUV最大值7.6，延遲顯像2.8，下降超過28%。PETCT在局部腫瘤異常濃聚集為惡性腫瘤的重要標志，但不具有特異性。一些良性腫瘤含巨噬細胞、粒細胞或新的疤痕組織會導致糖代謝增加以致FDG濃聚，以致結果出現假陽性。部分病變組織代謝較低，分化較好，生長緩慢的惡性腫瘤也可能表現為假陰性。因此需將PETCT結果與病灶性質要素進行綜合分析。

綜上所述，CT薄層因具有較高的分辨率及清晰度能更好地顯示對肺小結節形態及其余周圍組織的關系，分析CT征象對鑒別肺小結節良惡性有一定價值，建議聯合多種征象進行鑒別。