健康管理對老年耳鳴患者康復效果的研究

康曉燕，于文永 .山西醫科大學護理學院，山西太原 030000；.山西醫科大學附屬第一醫院耳鼻喉頭頸外科，山西太原 030000

耳鳴是在耳鼻喉頭頸外科常見的一種癥狀，是在沒有外部聲源的情況下能夠被患者感知到的他人聽不到的聲音[1]，國內目前仍舊缺乏大樣本的耳鳴流行病學調查，有研究[2]預估成年的中國人群中耳鳴的發生率約為15%，而且成年人，特別是老年人中更為普遍。例如，在60歲以上的老年人中，12%的人患有慢性耳鳴，而20～30歲的人中只有5%的人患有慢性耳鳴[3]。.耳鳴也常與抑郁、焦慮和失眠等心理問題有關，甚至有嚴重者自殺的報道[4]。針對此類患者，耳鳴對患者的正常日常生活質量已產生嚴重影響。而健康管理的理念是基于生物-心理-社會的醫學新模式由20世紀50年代由美國學者提出，21世紀初引進中國的。它是一套系統、嚴謹的個性化服務程序，疾病患者在臨床治療的同時給予生活方式以及行為方式的積極改變，達到促進健康，提高生命質量的目的。為此，對該科2017年8月—2018年2月收治的150例老年耳鳴患者進行了一項隨機對照的臨床研究，以研究健康管理對老年慢性耳鳴患者康復情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

運用便利抽樣法，選取在山西某三甲醫院耳鼻喉頭頸外科門診就診的150例老年慢性耳鳴患者作為研究對象，隨機分配進入干預組/對照組，并填寫患者一般情況調查表。所有患者均符合2014年10月美國耳鼻咽喉頭頸外科學學會組織制定的《耳鳴臨床實踐指南》關于慢性耳鳴的診斷標準，將兩組患者的一般資料進行比較，可見表1，兩組患者的例數、性別、年齡、暴露于噪聲比值、耳鳴持續時間以及耳鳴、焦慮、抑郁嚴重程度的差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料調查表

該研究經過山西某三甲醫院醫學倫理委員會批準，由研究者向患者詳細講述研究目的、方法、試驗的性質、益處和潛在危險并取得患者知情同意，同時也向其告知若治療有效且優于安慰劑，則在試驗結束后，將向對照組患者提供耳鳴健康管理。若患者在研究過程中提出退出研究要求時，應當無理由予以批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準為①年齡≥60歲；②病程≥6個月；③經過聲導抗、OAE等聽力學檢查，排除中耳炎、鼓膜穿孔、鼓室積液以及蝸后病變等病變；④經研究介紹后，患者具有強烈的參與意愿；⑤由于耳鳴，使患者痛苦 ，影響其生活質量；⑥無嚴重智力或認知障礙；⑦無耳毒性藥物使用或酒精依賴史。

排除標準：①客觀性耳鳴；②繼發性耳鳴；③不能配合聽力檢查和耳鳴測試者，有嚴重疾病卻未能有效控制者；④有參與意愿，但是客觀條件限制無法完成整個干預周期。

1.3 方法

在實施健康管理的前后，向所有患者發放耳鳴殘疾評估量表、心理癥狀自評量表進行問卷調查，若患者無法獨自完成，由患者家屬協助完成。全部數據收回后分析健康管理對老年耳鳴患者的康復效果。

1.3.1 對照組 給予常規護理。常規護理包括常規宣教與聲治療。常規宣教以團體方式討論會方式進行每周進行1次，持續4周；聲治療將自然聲掩蔽音輸出到光盤或手機移動設備，患者可攜帶至家中，進行聆聽。每次2 h，持續4周。

1.3.2 干預組 在常規護理的基礎上，施加健康管理措施。①心理學干預：包括認知改造技術與問題應對技巧。認知改造技術即由心理學家和臨床耳鼻喉醫生共同評估患者的認知扭曲類型，通過思維日記記錄耳鳴出現時的想法，在團體討論會上由心理專家對其定性，心理學專家針對患者認知扭曲類型，給予特異性訓練，糾正患者應激條件下的負面認知，進而改變他們的情緒和行為，自我糾正負性認知，記錄認知的轉變過程，并在團體討論會上進行交流；出于可操作性的考量，研究中問題應對技巧選擇為漸進性肌肉放松，即由受過訓練的耳科護士教會患者及其家屬漸進性肌肉放松訓練的方法，幫助患者身心松弛，降低對應激的反應，緩解負性情緒，要求從干預開始后每日進行一次，連續1個月。為提高患者依從性，期間護士通過患者組建耳鳴患者治療微信群進行督促與監督。②以誘導抑制為中心的個性化聲治療：聲治療旨在通過減少耳鳴信號和背景聲音之間的對比來促進對耳鳴信號的感知或意識的習慣性。針對干預組每一位參與者進行耳鳴匹配，并提供與患者耳鳴匹配頻率相近的窄帶噪聲。在1個月的時間里，干預組患者每天進行2 h的個性化聲治療，最小音量以恰好掩蔽耳鳴音量為宜。③健康宣教。指導患者應避免絕對安靜的環境，最好是通過音量控制暴露在低水平的環境聲音中，以便在不佩戴聲音發生器時增加睡眠。同時也要避免長時間高噪聲的暴露，每天按時進行個性化聲治療與肌肉放松。④良好的生活習慣。指導患者放松心情，積極參與戶外活動，轉移對于耳鳴的注意力，培養新的興趣愛好，避免動氣動怒；飲食清淡，減少飲食中的飽和脂肪和膽固醇，可適當補充維生素B12；戒煙戒酒，減少對耳蝸毛細胞的損害。

1.4 評價指標

1.4.1 耳鳴殘疾評估量表（tinnitus handicap inventory，THI）測量耳鳴的嚴重程度和影響，其主要用途是根據耳鳴癥狀對耳鳴患者的影響進行輕中重度分級。有研究表明THI在跨國、跨語言的使用中具有良好的適應性。此外，THI常常被用作檢驗治療干預效果的主要結果。其包含25個條目，3個分量表，即功能性評分（F評分）、情緒性評分（E得分）和嚴重性（C評分），得分越高，患者耳鳴狀況越嚴重。

1.4.2 療效評價標準 根據王洪田等[5]提出的耳鳴療效評估標準：①痊愈：耳鳴消失或明顯減輕，情緒、睡眠和工作等不受任何影響。②顯效：耳鳴消失、減輕或仍響，但情緒、睡眠和工作基本不受影響。③有效：耳鳴仍響，但情緒、睡眠和工作仍部分受影響。④無效：耳鳴仍響甚至加重，仍嚴重影響情緒、睡眠和工作。有效率為痊愈耳、顯效耳與有效耳數之和與總耳數的比值。

1.4.3 焦慮自評量表 （Self-Rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評量表 （Self-Rating Depression Scale，SDS）采用SAS及SDS評估患者焦慮及抑郁水平。SAS評分和SDS評分具體程度為：50～59分為輕度焦慮或抑郁，60～70分為中度焦慮或抑郁，70分以上為重度焦慮或抑郁。得分越高，患者焦慮或抑郁情況越嚴重。

1.5 質量控制

THI，SAS，SDS基線數據將在患者登記后和分配之前收集。干預后數據則在兩組的參與者經過1個月的積極干預，干預結束后再次進行評估得到。評估前告知其如實填寫，避免受到外界環境的影響。療效評價標準為患者接受干預結束后的主觀感受。為了減少偏倚，純音測聽由同一聽力師完成，量表的評價由同一研究者進行。

1.6 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料用均數±標準（±s）表示，并采用t檢驗，計數資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者耳鳴嚴重程度的對比

干預后，與對照組比較，干預組的總評分及分量表評分差異有統計學意義（P＜0.05）。干預組的耳鳴嚴重程度低于對照組。見表2。

表2 干預前后兩組患者耳鳴嚴重程度的對比[（±s），分]

表2 干預前后兩組患者耳鳴嚴重程度的對比[（±s），分]

項目 干預組（n=7 5）對照組（n=7 5） t值 P 值T H I總分F評分E評分C評分2 5.6±1 6.8 4 1 2.5±8.8 9 9.0 1±6.2 0 4.9 5±3.2 1 3 8.2 5±1 4.8 5 1 8.2±1 0.2 0 1 4.1 0±7.5 0 3.5 0±2.1 0 4.8 2 2 2.7 2 8 3.3 4 8 2.1 2 4 0.0 0 1 0.0 1 0 0.0 0 2 0.0 4 1

2.2 干預前后兩組患者焦慮，抑郁嚴重程度的對比

干預后，兩組患者SAS、SDS評分差異有統計學意義（P＜0.05）。干預組焦慮，抑郁嚴重程度輕于對照組。見表3。

表3 干預后兩組患者焦慮，抑郁嚴重程度的對比[（±s），分]

表3 干預后兩組患者焦慮，抑郁嚴重程度的對比[（±s），分]

項目 干預組（n=7 5）對照組（n=7 5） t值 P 值S A S評S D S評分4 9.5 8±3.5 6 3 4.2 5±5.2 1 6 0.8 7±1 5.9 8 4 2.9 6±4.9 8 3.9 6 4 5.8 3 1 0.0 0 0 0.0 0 0

2.3 干預結束后兩組療效的對比

干預組的有效率明顯高于對照組。見表4。

表4 干預結束后兩組療效的對比[n(%)]

3 討論

為了實現三級預防，減小心理障礙（精神疾病）的危害和后遺癥，減輕慢性疾病患者痛苦，提高生活質量的目標，健康管理成為一種有效的耳鳴干預手段。據統計，北京地區老年人群中各年齡段總體耳鳴的發生率高達11.8%[6]。因此，針對老年患者的耳鳴健康管理勢在必行。耳鳴健康管理的重點是解決身體，情緒和問題的影響，體驗耳鳴，以幫助習慣耳鳴。隨著現代生活節奏的加快，生活壓力的加大，耳鳴的發生率呈持續增長趨勢，其中老年人的發病人數也越來越多，分析原因可能多與患者心理與生理因素有關，一方面使患者隨著年齡的增長，高血脂、高血糖、高血黏度、血管硬化等生理變化都會影響內耳的血液供應。耳鳴患者常伴或不伴有聽力損失，在老年患者中聽力損失者所占比例更大。由于內耳的血管管徑極細，沒有側支循環進而引起聽力嚴重損失，常伴有重度聾。研究顯示，冠心病伴有聽力減退的人，耳聾往往早于冠心病癥狀之前出現[7]。另一方面長期處于抑郁、焦慮等不良情緒均易使耳鳴加重，嚴重耳鳴也會加劇患者的抑郁、焦慮情緒。近年，羅彬等[8]研究認為讓患者煩惱的原因無關于耳鳴的響度或者聲調，而是失控的惱人的耳鳴讓許多患者出現焦慮、抑郁等心理障礙。

目前還沒有已知的絕對有效的治療方法，但是，耳鳴患者可以通過仔細和周到的治療計劃獲得一些緩解。劉虹婷等[9]研究結果顯示，助聽器結合康復訓練指導對老年耳鳴患者的效果顯著，尤其是老年患者通過干預，聽力損失程度和耳鳴嚴重程度明顯降低，聽力為（38.22±2.16）dB，THI評分為（41.60±6.30）分，臨床有效率為80.0%，與干預前及對照組治療后各數值的差異有統計學意義(P＜0.05)，可見助聽器結合康復訓練指導可以促進老年耳鳴患者的康復。耳鳴健康管理的難點在于患者依從性低，導致各項措施不能及時有效地落實，欽苓等[10]通過“耳鳴之光”網絡平臺學習和交流疾病治療相關知識，干預組在此基礎上接受護士主導的電話隨訪與指導，有效提高耳鳴患者聲音治療依從性，改善耳鳴嚴重程度，干預組自主進行聲治療比例（45/53）、耳鳴視覺模擬量表評分（4.02±1.08）分明顯高于對照組，其差異有統計學意義(P＜0.05)。該研究在進行隨訪與指導的基礎上，實施健康管理方案，不僅關注患者耳鳴的軀體癥狀，給予個性化聲治療，同時也通過心理學干預糾正患者錯誤的認知，指導老年患者多進行戶外活動，健康飲食，轉移注意力等方法改善患者對于疾病焦慮抑郁等負面情緒，老年患者的生活質量得以改善，改善耳鳴嚴重程度。該研究采用耳鳴健康管理對老年患者慢性耳鳴癥狀進行干預后發現，干預組患者的THI量表總分（25.6±16.84）分及各分量表（12.54±8.89）分、（9.01±6.20）分、（4.95±3.21）分均明顯低于對照組THI量表總分及各分量表得分(P＜0.05)，干預的有效率 96.00%高于對照組74.67%，SAS得分、SDS得分均低于對照組 (P＜0.05)，也證實了健康管理對老年人耳鳴康復的有效性，與上述研究結果無明顯差異。

4 小結

該研究表明健康管理可以有效改善老年患者的耳鳴狀況，同時也可緩解其焦慮、抑郁狀況。但是研究時間較短，對干預的長期效果無法評價，樣本量小。今后的研究方向可以定位于健康管理對于老年耳鳴患者長遠效果的大樣本研究。