關于廣西城鄉居民基本醫療保險跨省報銷即時結算流程的探討

吳霜

[摘 要]近年來，由于醫療資源配置不平衡、人口流動速度過快、實際行政區劃與人口流動不一致等因素，跨省異地就醫人群逐漸增加，且普遍負擔較為沉重。跨省異地就醫保障工作進展緩慢主要是由于政策復雜、統籌范圍過小、信息溝通難度大。同時，跨省異地醫療報銷結算環節多，不利于機構之間清算，有的地區將清算風險由醫院承擔，給醫療機構造成資金負擔，打擊了醫院參加異地結算的積極性，而且報銷范圍也受到了限制，大部分地區規定異地就醫報銷費用比例都要低于本地就醫，加重了異地就醫人員的負擔。文章以廣西城鄉居民基本醫療保險為例，探討如何對跨省報銷結算流程進行優化，為醫保跨省報銷即時結算流程提供新的思路。

[關鍵詞]居民基本醫療保險;跨省報銷;結算流程

[中圖分類號]F842.684

1 我國年跨省異地就醫直接結算現狀

根據官方網站數據統計，截至2018年12月底，我國有15411家跨省異地就醫定點醫療機構，其中二級及以下定點醫療機構12803家。國家平臺備案人數354萬。累計實現跨省異地就醫直接結算高達152.6萬人次，發生醫療費用368億元，其中基金支付216.5億元，占比58.8%。平均每日直接結算3612人次;平均每次住院費用2.4萬元，平均每次基金支付1.4萬元。國家平臺備案人數2018年新增115萬人。

2 廣西城鄉居民基本城鄉醫療保險情況

2.1 城鄉居民基本醫保基金情況

2017年，全區城鄉居民基本醫保基金收入294.29億元，基金支出210.28億元，當期結余84.01億元，基金累計滾存結余266.88億元，全區共有2066.38萬人享受了城鄉居民基本醫保待遇。2018年全區城鄉居民基本醫保各級財政人均補助標準在2017年的基礎上新增40元，平均達到490元/人年。個人繳費標準在2017年的基礎上新增30元，平均達到180元/人年。由此估算2018年全區共籌集城鄉居民基本醫保資金301億元，惠及全區4500多萬城鄉參保居民、惠及全區邊境地區138萬人。

2.2 廣西目前城鄉居民基本醫療保險基金管理模式

根據廣西統計信息網上公布的《2016年廣西人口變化情況表》，省內常住人口4838萬人，戶籍人口5579.12萬人，表明廣西是一個人口輸出大省，從數據上看有凈輸出741.12萬人在省外流動，占常住人口的15.32%，由此可見，跨省異地參保就醫的人數數量不可忽視。從社會學的角度來看，跨省異地就醫現象的產生主要由于城市化進程的加快，各城市發展程度不均衡，資源分配有一定的差異，人口流動和遷移越發頻繁，異地工作、異地安置等越發普遍，使得異地就醫的需求越來越大。

廣西城鄉居民基本醫保基金管理模式主要是分散型管理，一是城鄉居民基本醫保報銷按戶籍人口屬地管理原則，在市、縣級辦理報銷手續。二是由各市、縣的財政專戶分別管理地區的城鄉居民基本醫保基金收支及平衡。廣西在城鄉居民基本醫保整合后基金仍處于市級統籌或市級統籌縣級管理的模式，在信息系統的應用上實現了省級統一，因此，在省內異地直接結算較跨省異地直接結算報銷成功率略高，更突出跨省實施結算的難度，擬對未來跨省結算制度實施過程中備案流程、報銷比例、財務結算等方面是否能優化流程作出系統專門的研究。

3 目前廣西城鄉居民基本醫療保險跨省報銷結算問題

3.1 跨省結算業務鏈條長、中間環節多

據調查統計大部分的城鄉統籌地區實現了省內異地就醫直接結算，但是跨省結算手續較為復雜，省與省之間的信息傳遞渠道單一，需要通過國家統一的信息平臺，層層傳送數據，導致系統結算時間過長，沒有獲取到參保地信息，就醫地醫療機構就無法直接結算，群眾結算等待時間過長從而選擇全額墊付后回參保地報銷，導致報銷成功率不高。

3.2 各地市居民醫保統籌程度不統一

在工作實際開展過程中，整合的力度和深度都存在較大問題，在已經完成的整合工作中也存在大量問題。但各地區統籌程度不一，報銷環節所涉及的機構及人員，有的地區不減反增，尚未達到機構及人員精減、效率提高的目標。由于統籌程度不同、政策執行缺乏統一性，在全國范圍內已有部分省（市）實現省級統籌，但廣西目前仍是以市級統籌為主。截至2018年12月，在廣西14個地市中，社保信息系統13個市已實現合并，社保基金統籌管理9個地市已實行市級統籌管理，占總體64%;5個地市實行基金實行市級統籌縣級管理，占總體36%。因此，不同市級之間的業務管理并非標準化，加之宣傳力度不足、可視化水平不夠，實際操作過程復雜的手續給一些信息獲取能力較差、文化程度較低，特別是一些年齡較大、省內外流動的群眾帶來極大的困擾。

4 理想的城鄉居民基本醫保跨省結算流程

參保人選擇城鄉居民基本醫保服務，期待在患病時能夠享受就近的醫療服務和便捷的醫院直接結算報銷手續。如果多數參保人寧愿或者不得不選擇全額自費后回參保地報銷，而不愿意在就醫地長時間的等待或在參保地和就醫地往返辦理結算手續，參保人的價值流與制度設計并不吻合，制度的設計與跨省報銷率低，導致跨省異地就醫核實單據難度較大，人工核對信息、重復審核耗時耗力，存在監管漏洞，會有偽造異地就醫文件騙取醫保現象的發生。說明這項異地結算制度改革極其需要改善。

4.1 統一城鄉居民醫保跨省結算流程

由于各地區經濟發展水平不同，各地繳費比例和支付水平不同，目前各省份的醫保政策有差異，醫保目錄不統一，藥品報銷比例、報銷范圍等，政策存在不兼容現象，導致實際就醫報銷存在報銷難度大、報銷比例低的問題，互通難度很大。

針對上面的問題，建議各地人社局和醫保局根據本地區的醫療保險統籌基金情況，在國家統一醫療保險信息系統平臺，配置適應本地區的組合方案，并在平臺上保存備案。如果有跨省定點醫療機構需要獲取信息直接結算，可以馬上根據患者清單按參保省所備案的病種、藥品、比例結算出報銷金額，減少人工轉化清單和人工核算的操作，節省醫療機構等待審核的時間，減少因地域差異產生的制度壁壘，提高報銷成功率和患者參保快速報銷體驗。

要實現跨省異地就醫即時結算，應改善省與省之間的實物流、信息流、資金流、業務流的暢通互聯，因此需要把各地區現行的政策在差異的基礎上分類，向標準化轉變。具體按以下標準分類、但不僅限于以下標準，按病種，通過算法對不同病種測算報銷比例，根據基金承受能力實時變動;按級次，各地區根據本地區的發展情況不同分為不同級次，如一線、二線、三線城市。相同級次在報銷比例和范圍上保持年度上的統一，方便跨省核算、結算、清算，提高效率;按藥品，分為甲、乙、丙類藥品;按險種，按群眾意愿開設多險種服務，包括與商業保險相結合的產品;群眾滿意度，由群眾根據自身體驗對醫療機構及服務人員評分，使績效考核制度基于大數據支持，更科學化、人性化;多方監督，該系統接受多方參與和監督，將各方遇到問題可視化，持續改善（如圖1所示）。

4.2 縮小城鄉居民基本醫保跨省結算信息鏈條

我國醫保體系初期是以市（縣）為單位進行統籌，雖然后期國家大力推進建立省級統籌平臺，但目前廣西還沒有實現省級統籌，如果要與其他省份實現跨省異地就醫結算，主要采用的是異地就醫醫療費用結算周轉金制度。另外，全國統一的信息共享平臺必須由省級過渡傳遞信息，最終精確到市級審核，才能核算出結算金額，造成時間較長。為了減少中間信息傳送環節，提高信息獲取效率，建議由原來的“垂直型”信息傳送鏈條，改為“發散型”信息傳送鏈條。

醫保基金依然可以按市級統籌，但信息可以由市級主管單位直接獲取，確認后通過與代理簽協議，在銀保直聯系統上實現直接點對點清算，加快清算效率，這樣就可以提高跨省定點醫療機構簽訂協議的積極性，為跨省異地參保人提供更好的醫療服務。

5 結 論

由于當前各地經濟發展快速，而就醫系統平臺發展未能同步，實現異地就醫即時結算是一項長期而艱巨的工作，需要從制度政策、平臺建設、結算流程、績效反饋等方面采取綜合措施加以解決，既要能做到全面統籌，又要能照顧到當地的實際情況，最終實現全國范圍內參保人在合理合法的規章流程下，享受異地就醫和即時結算服務，真正地做到對全國范圍內的優秀醫療資源和服務共用。

但解決整合城鄉居民醫保和跨省異地結算報銷模式制度后，會加劇就醫人員向大城市、大醫院集中;基金支付效率提高有可能會產生基金兌付風險、醫療過度等問題的出現。對此，為了讓參保人更好享受基本醫保這一公共服務，研究建立完善、高效的分級診療模式及量入為出的基金可持續等問題勢在必行。

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