595 nm脈沖染料激光聯(lián)合聚桂醇注射液治療嬰幼兒血管瘤療效觀察

胡彩霞 程 毅 崔 瑜 江紹乾 王 瑛 韓曉梅 高順強(qiáng) 王文氫

嬰幼兒血管瘤是血管瘤的一種常見類型，是嬰幼兒期一種良性快速增生的血管腫瘤，發(fā)生率在新生兒為1.1%～2.6%，約有30%在出生時即可見到[1]。它是以血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖為特征的胚胎性良性腫瘤，約占先天性皮膚血管病變的80%，常在新生兒期出現(xiàn)，2～3個月后即進(jìn)入增殖期，瘤體迅速增大，增殖期可長達(dá)6～10個月，可于7～10年內(nèi)呈現(xiàn)退行性消退[2]。對于一些快速增殖，面積較大且深部的血管瘤為避免血管瘤過大導(dǎo)致的皮膚潰瘍及對外觀的損毀，需要有效且安全的方法積極的治療，我科室應(yīng)用595 nm脈沖染料激光聯(lián)合聚桂醇注射液治療嬰幼兒血管瘤，臨床取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]①發(fā)生于1歲以內(nèi)的嬰幼兒，出生時或出生后數(shù)天出現(xiàn)，瘤體有快速增殖期；②瘤體隆起于皮膚表面，柔軟分葉狀似草莓樣，深部型可表現(xiàn)為膚色或藍(lán)紅色腫塊，混合型表現(xiàn)為深部的質(zhì)軟的腫塊和中央部的淺表紅色丘疹樣團(tuán)塊。③彩色多普勒超聲：顯示為低回聲實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊，其內(nèi)血流信號豐富，并呈現(xiàn)高速低阻血流頻譜。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡0～2歲，臨床診斷符合嬰幼兒血管瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且臨床類型為混合型及淺表型血管瘤。無心肝腎等系統(tǒng)性疾病；未接受過激光、冷凍、微波、電離子、束縛、口服、外用及注射藥物的嬰幼兒患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心、腦、肝、腎等嚴(yán)重疾病患兒，有嚴(yán)重過敏史或濕疹的患兒。

1.3 臨床資料 共收集2015年5月至2018年5月于我科門診就診的血管瘤患兒70例，其中脈沖染料激光聯(lián)合聚桂醇治療組39例，男16例，女23例，年齡范圍處于19天至1.5歲，平均年齡(134.7±93.9)天，其中混合型血管瘤患者為28例，淺表型患者為11例。其中位于面部者3例，頭皮者6例，頸部者7例，軀干部者18例，四肢者5例；瘤體直徑為(0.9～5.0)cm；單純脈沖染料激光治療組設(shè)為對照組，患者共31例，其中男13例，女18例，年齡20天至2歲，平均年齡(120.5±66.3)天，其中混合型血管瘤患者為20例，淺表型患者為11例。其中位于面部者5例，頭皮者5例，頸部者4例，軀干部者12例，四肢者5例；瘤體直徑0.8～4.9 cm；兩組患兒的性別、年齡、分型、瘤體大小等情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗差異無顯著性意義，具有可比性，入組患者全部完成了實(shí)驗。

1.4 治療過程 治療前，記錄患兒血管瘤部位、范圍、顏色、病程，行彩色多普勒超聲檢查，以確定瘤體范圍及厚度，爭取家屬同意后拍攝照片，并簽署知情同意書。聯(lián)合治療組：應(yīng)用美國Candela公司生產(chǎn)的Vbeam 595 nm脈沖染料激光系統(tǒng)，做好患者及術(shù)者防護(hù)工作并消毒治療區(qū)皮膚，根據(jù)患兒的年齡、皮損部位、類型選擇不同參數(shù)進(jìn)行激光照射治療(脈寬選擇1.5 ms，能量密度8～12 J/cm2，DCD冷卻系統(tǒng)噴射20～30 ms)，治療終點(diǎn)為皮損變?yōu)榫鶆虻陌导t色或紫褐色。術(shù)后冰塊冷敷15～30 min，外用紅霉素軟膏1周，期間禁止沾水，注意防曬，減少劇烈運(yùn)動，防止感染。激光治療血管瘤每次間隔1個月。治療次數(shù)為3～9次。聯(lián)合治療組激光術(shù)后1周行聚桂醇局部注射，患兒治療前行彩色多普勒超聲檢查，以確定瘤體范圍及厚度。將聚桂醇注射液(1%乙氧硬化醇，陜西天宇制藥有限公司)和空氣按照1∶3混合通過三通管反復(fù)推注至藥液與空氣完全混合制成優(yōu)質(zhì)泡沫狀硬化劑，或者直接注射聚桂醇原液，常規(guī)消毒瘤體病變區(qū)，以4～5號頭皮針沿瘤體周邊刺入瘤體，回抽有血后，然后緩慢將硬化劑注入瘤腔，每次注射聚桂醇原液總量不超過瘤體直徑的1/2，分為3～5個點(diǎn)注射，每個點(diǎn)最多注射1 mL，注射后瘤體腫脹變白，局部繼續(xù)施壓2～3 min以延長藥物在瘤體內(nèi)的作用時間。對瘤體較大者可間隔1周再次注射，結(jié)束后觀察3～4周可根據(jù)情況再次行激光治療，每個療程約1個月。根據(jù)情況給予患者治療1～4個療程。脈沖染料激光組單獨(dú)應(yīng)用激光進(jìn)行治療，具體治療方法同上。兩組患者治療結(jié)束6個月后復(fù)診。

1.5 療效評價及標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均定期跟蹤隨訪。觀察及測量瘤體大小、顏色、質(zhì)地變化，拍照記錄。記錄不良反應(yīng)，并隨時對癥處理。治療結(jié)束6個月后采用Achauer等的評判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價。I 級：瘤體縮小≤25%；II 級：瘤體縮小26%～50%；III 級：瘤體縮小51%～75%；IV 級：瘤體縮小76%～100%。有效率以II級+III級 +IV級計。

1.6 不良反應(yīng)的監(jiān)測與處理 治療的即刻不良反應(yīng)有疼痛、紫癜、水腫、水皰等，經(jīng)治療后冰敷可緩解疼痛與腫脹，如出現(xiàn)小水皰待其自行吸收，較大的水皰可針刺皰壁排出皰液。聚桂醇注射1～3天可出現(xiàn)局部紅腫，部分患兒出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過39.0℃，對癥應(yīng)用退熱藥物后可緩解。遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有色素沉著或減退，局部的潰瘍及輕度的瘢痕等。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS 13.0軟件系統(tǒng)，采用卡方檢驗檢測各種因素對療效影響的差異，并對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的資料進(jìn)行相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 70例患兒接受了治療，絕大部分患兒的瘤體出現(xiàn)了不同程度的縮小，整體顏色變淺或消退，質(zhì)地變軟(圖1～3)。其中聯(lián)合治療組有效率為97.5%，達(dá)到IV級者占74.4%，激光組總有效率為74.2%，達(dá)到IV級者占41.9%(表1)。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組的有效率相比具有統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=11.363，P=0.001。兩組的IV級率相比具有統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=7.565，P=0.006，聯(lián)合治療組均優(yōu)于激光治療組。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比具有統(tǒng)計學(xué)意義，χ2=7.413，P=0.006。聯(lián)合治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率要明顯高于激光治療組。

圖1 左耳前混合型血管瘤 1a：治療前；1b：聯(lián)合治療3個療程后圖2 胸部混合型血管瘤 2a：治療前；2b：聯(lián)合治療4個療程后圖3 腮腺區(qū)混合型血管瘤 3a：治療前；3b：聯(lián)合治療4個療程，隨訪半年后

表1 血管瘤瘤體大小與激光治療療效分析 例(%)

聯(lián)合治療組患兒的血管瘤厚度(4.2±0.5)mm，對照組患兒的血管瘤厚度(4.0±0.6)mm，兩組之間比較差異不顯著(P>0.05)，聯(lián)合治療組治療后血管瘤厚度薄于單獨(dú)激光組(表2)，兩組之間比較具有顯著性差異(P<0.05)。

表2 兩組治療前后血管瘤厚度的比較

2.2 不良反應(yīng) 治療后出現(xiàn)不同程度的紅腫，經(jīng)冰敷后可于24 h內(nèi)消腫，有5例患兒于術(shù)后第二天發(fā)熱，最高38.7℃，經(jīng)退熱治療后緩解，有3例出現(xiàn)皮膚淺表潰瘍，應(yīng)用康復(fù)新液及苯扎氯銨溶液換藥后愈合，未遺留明顯瘢痕，未發(fā)生感染、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，2例面積較大的血管瘤患兒治療后局部皮膚可見松弛及萎縮，皮膚質(zhì)地與周邊有差異，后期可根據(jù)情況必要時行手術(shù)修整。

2.3 聯(lián)合治療組的療效相關(guān)因素分析

2.3.1 血管瘤的大小與療效的關(guān)系 按血管瘤直徑分為兩組，分別為直徑<2 cm組與直徑≥2 cm組，患兒數(shù)分別為22例與17例，IV級治愈率分別為：86.4%和58.8%，比較其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.876,P<0.05)。見表3。

表3 血管瘤大小對療效的影響 例(%)

2.3.2 患兒性別與療效的關(guān)系 聯(lián)合治療組男性患兒共16例，女性患兒共23例，經(jīng)統(tǒng)計，各級的療效及總有效率與患兒的性別無關(guān)(均P>0.05)。見表4。

表4 患兒性別對療效的影響 例(%)

2.3.3 患兒年齡對療效的影響 聯(lián)合治療組的年齡段處于0～6個月的患兒為24例， 6～12個月的為10例，12個月以上的為5例。其各個年齡段的療效情況見表3，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，各組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

3 討論

嬰幼兒血管瘤是1歲以下的嬰幼兒最常見的軟組織腫瘤，其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，通常將較表淺的血管瘤表現(xiàn)為鮮紅色的血管斑塊或結(jié)節(jié)稱作淺表血管瘤(舊稱草莓狀血管瘤)，既有表面成分又有深層成分的稱為混合型血管瘤，完全位于皮下、部分可壓縮并呈青紫色的則稱為靜脈畸形(舊稱海綿狀血管瘤)[4],雖然大部分的血管瘤能夠自行消退，不會對人體造成嚴(yán)重危害，但是仍有一些特殊部位如面部、唇部、乳腺、身體褶皺部位會出現(xiàn)毀容、影響器官功能，甚至出現(xiàn)感染、潰瘍或出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)[5]，尤其混合型血管瘤在所有血管瘤類型中發(fā)病率較高，該類型血管瘤無論是增生期還是消退期，如果不給予積極治療，均會出現(xiàn)明顯的纖維組織和脂肪組織沉積，最后局部皮膚皮下將殘留不同程度萎縮、脂肪堆積、瘢痕、皮膚色素的改變等并發(fā)癥[6]。對混合型血管瘤的觀察策略更應(yīng)謹(jǐn)慎，一旦發(fā)現(xiàn)血管瘤顏色加深加重，面積、體積增大，就盡早采取有效的措施進(jìn)行干預(yù)，以防發(fā)生嚴(yán)重不良后果。

表5 不同年齡段對療效的影響 例(%)

595 nm脈沖染料激光能選擇性地破壞血管、血紅蛋白而不損傷周圍正常組織，當(dāng)皮損處的血紅蛋白吸收激光能量后，所產(chǎn)生的熱效應(yīng)使血管收縮凝固，瘤體因缺氧而逐漸消退從而達(dá)到治療血管瘤的目的[7]，但由于其波長較短，穿透淺，對于深部的混合型血管瘤效果不佳。對于比較淺表的血管瘤美國Candela Vbeam染料激光系統(tǒng)，有其特有的優(yōu)勢，我們曾應(yīng)用其治療嬰幼兒淺表性血管瘤取得了很好的療效[8]。595 nm染料激光設(shè)備擁有更大程度的可調(diào)脈寬，可根據(jù)血管的粗細(xì)選擇合適的參數(shù)，避免了含鐵血黃素的沉積，大大減少了術(shù)后紫癜的發(fā)生幾率；Candea Vbeam染料激光系統(tǒng)配備有動態(tài)冷卻系統(tǒng)，在每次激光脈沖前數(shù)十秒將冷卻劑噴射至皮膚，減輕疼痛，保護(hù)皮膚不受損傷，可降低繼發(fā)性色素改變的發(fā)生率；還可調(diào)節(jié)治療光斑的大小，使用合適的光斑還可降低術(shù)后皮膚顏色不均的風(fēng)險。

聚桂醇注射液是一種硬化劑為聚氧乙烯月桂醇化合物。聚桂醇治療血管瘤是將硬化劑注入血瘤部位，使組織產(chǎn)生物理化學(xué)性炎癥，損傷血管內(nèi)皮、阻塞血管，引起組織壞死或機(jī)化，從而達(dá)到治療血管瘤的目的[9]，但反復(fù)多次注射或當(dāng)瘤體部位表淺、范圍小或瘤體較薄注射時，易引起組織局部萎縮及瘢痕形成，影響美觀。本研究中聚桂醇局部注射聯(lián)合595 nm脈沖染料激光治療血管瘤，先行595 nm脈沖染料激光照射，再行聚桂醇局部注射瘤體，一方面避免過多的藥物注射引起局部組織萎縮、瘢痕形成等不良反應(yīng)，同時又提高療效，減少激光治療次數(shù)，縮短療程，減少患者治療費(fèi)用。二者聯(lián)合治療有效率達(dá)到97%，提高了治療血管瘤的總有效率，降低了單獨(dú)激光和聚桂醇治療的不良反應(yīng)臨床上不失為一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)、符合美學(xué)的治療手段。但是仍有個別瘤體較大的患兒在治療次數(shù)較少的情況下不能完全控制血管瘤的生長，遇此情況需要進(jìn)行綜合評價，考慮到患兒父母的需要，病情的發(fā)展速度、瘤體的部位、有無影響重要臟器等因素，考慮是否繼續(xù)進(jìn)行該項聯(lián)合治療或者加用系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素或普洛奈爾[10]口服。